孟凡石,魏微微

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

隨著人口的老齡化,普外科病人中高齡人口的比例不僅逐步增多,而且對(duì)手術(shù)態(tài)度也積極,即使70歲以上高齡者也作為積極考慮之列,但其術(shù)后合并癥無疑較年輕者多。70歲以上病人術(shù)后合并癥2倍于50歲年齡組,術(shù)后一個(gè)月死亡率3倍于50歲年齡組[1]。我院普外科近一年內(nèi)行 214例高齡病人手術(shù),對(duì)此類病人圍手術(shù)期治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-09～2011-09我院普外科行手術(shù)治療的高齡病人 214例 ,男 150例 ,女 64例 ,年齡大 于 70歲 ,平均 74.1歲。其中膽道疾病52例,胃腸疾病128例,疝疾病34例。

1.2 方法

1.2.1 擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行全面檢查了解重要臟器當(dāng)前的功能狀況和代償能力,是圍手術(shù)期管理的重要組成部分。全面檢查除常規(guī)的檢查項(xiàng)目外,必要時(shí)還應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、Holter檢查、吲哚氰氯 15min測(cè)定?？烧?qǐng)呼吸科、循環(huán)科、麻醉科會(huì)診。若認(rèn)為術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)大,可僅施行最小范圍的手術(shù)操作。高血壓病人可聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物控制血壓。合并冠心病者給予硝酸酯類藥物進(jìn)行擴(kuò)冠治療。對(duì)使用抗凝劑者應(yīng)暫停使用,以防止術(shù)中,術(shù)后出血,但對(duì)高危病人,術(shù)后12h應(yīng)恢復(fù)抗凝劑的使用,預(yù)防血栓發(fā)生,做到統(tǒng)籌兼顧。慢阻肺病人可行肺理化療法。此外,高齡病人合并心肌梗塞、腦血管意外者,術(shù)后很可能復(fù)發(fā),在急性期應(yīng)盡可能避免手術(shù),一般需隔3個(gè)月后,才能接受手術(shù)治療[2]。

1.2.2 術(shù)中198例采用氣管插管麻醉,14例采用硬膜外麻醉,2例采用局部浸潤(rùn)麻醉,術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CV P),呼氣末 CO2濃度、血?dú)夥治?術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物保證平均動(dòng)脈壓,以確保各組織臟器的有效灌注。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)止痛、抗感染治療,動(dòng)態(tài)觀察 CV P,SaO2,血?dú)夥治觥⒀潜O(jiān)測(cè)外,必要時(shí)根據(jù)病人術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn),探討和設(shè)計(jì)術(shù)后管理計(jì)劃。

2 結(jié)果

214例高齡病人手術(shù)病例術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后譫妄 3例(1.4%),感染 38例 (17.7%),主要臟器功能障礙 7例 (3.2%,包括肺、心、腎、肝等臟器 ),吻合口瘺 6例 (2.8%),死亡 4例(1.8%)。

3 討論

通過對(duì)本組214例高齡手術(shù)病人資料分析體會(huì)如下:1)詳盡的術(shù)前全面評(píng)估十分重要,對(duì)高危病人的進(jìn)一步評(píng)估和危險(xiǎn)評(píng)估也是必要的,能確定手術(shù)的范圍和程度。2)有心肺功能潛在危險(xiǎn)的病人,應(yīng)進(jìn)行術(shù)前調(diào)整,以最佳的狀態(tài)去應(yīng)對(duì)麻醉和手術(shù)的打擊。高齡病人有時(shí)因心臟疾病置放過支架,而后續(xù)長(zhǎng)期使用抗凝劑(如雙香豆素,華法林等),此類病人因合并普外科疾病需手術(shù)治療時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能。即使短期中斷抗凝療法,有發(fā)生血栓形成傾向的病人,要求術(shù)前3～ 4d終止服用華法林,必要時(shí)肌注維生素 K130mg,維生素K1中和凝固作用需要6～ 8h,需要迅速終止抗凝作用時(shí) ,應(yīng)給予新鮮冷凝血漿,術(shù)后認(rèn)為手術(shù)野沒有出血危險(xiǎn)時(shí)方可繼續(xù)抗凝療法。3)隨著糖尿病病人人數(shù)的增多,合并糖尿病的高齡外科病人也增多,以非胰島素依賴型(2型 )居多,這部分病人術(shù)前需要控制血糖,應(yīng)將空腹血糖控制在 3.92～6.72mmol/L,必要時(shí)應(yīng)皮下、靜脈給予胰島素治療。因麻醉藥物、術(shù)中缺氧或二氧化碳蓄積會(huì)對(duì)糖尿病病人產(chǎn)生不良影響,術(shù)中必要時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充胰島素。術(shù)后為了保證能量供給,必要時(shí)給予一定量的葡萄糖,輔以胰島素,以免發(fā)生高血糖,術(shù)后血糖控制在8.3～ 11.2mmol/L,否則易引起感染和吻合口瘺。待可進(jìn)食固體食物時(shí),改為皮下注射胰島素。4)術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物以確保各重要組織臟器的灌注[3]。5)對(duì)竇性心動(dòng)過緩的病人應(yīng)進(jìn)一步檢查以篩查出病理性竇房結(jié)功能障礙者,給予置放起搏器,以便順利渡過手術(shù)期。6)術(shù)后提高護(hù)理密度,必要時(shí)允許一名家屬陪護(hù),對(duì)術(shù)后疼痛、失眠、譫妄者投給鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,如鹽酸哌替丁,安太樂,鹽酸嗎啡,氯丙嗪等;持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,于保留的硬膜導(dǎo)外管內(nèi)注入鹽酸嗎啡 0.2～ 0.3mL,或持續(xù)靜脈內(nèi)滴注氯丙嗪 25～ 50mg+生理鹽水200mL,根據(jù)情況調(diào)節(jié)滴入速度,每日用量不超過50mg。鎮(zhèn)痛與安眠對(duì)術(shù)后譫妄有明顯治療效果,同時(shí)必須注意代謝異常對(duì)高齡人大腦的損害和微小血栓的形成[4,5]。7)術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè),避免重要臟器損害,減輕代償能力已經(jīng)低下的臟器的負(fù)荷,改善機(jī)體代謝情況,使機(jī)體防御能力趨于正?；?。周密觀察病情變化,不要遺漏各種檢查,避免醫(yī)療失誤。積極行深靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí),對(duì)易感染的高齡人 ,使用抗生素,尤其使用對(duì)革蘭陰性細(xì)菌敏感的抗生素和免疫球蛋白、新鮮冷凍血漿等以提高其抗感染能力。

近年來 ,隨著人口老齡化,高齡病人也隨之增多,高齡病人圍手術(shù)期的管理也將得到更大重視,以期減少并發(fā)癥,提高手術(shù)療效。

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