李君豪

（三亞市中醫(yī)院外科，海南 三亞 572000）

·臨床經(jīng)驗·

冷分離技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖膽囊三角中的應(yīng)用

李君豪

（三亞市中醫(yī)院外科，海南 三亞 572000）

目的 探討冷分離技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖膽囊三角中的應(yīng)用。方法 回顧性分析經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的456例患者的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時間為45min；中轉(zhuǎn)開腹6例，冰凍膽囊三角5例，瓷化膽囊1例，膽囊部分切除3例。術(shù)后膽囊窩常規(guī)放置腹腔引流管，24h后拔除，無膽漏及出血病例。術(shù)后隨訪1年，均恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。結(jié)論 冷分離技術(shù)適合于所有腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，有操作方便、手術(shù)時間短、出血少、可避免電熱分離造成肝外膽管直接或間接熱損傷等優(yōu)點。

冷分離技術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；解剖膽囊三角

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病最合適的手術(shù)方法[1]。在我國，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式也存在風(fēng)險，肝外膽管損傷是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。冷分離技術(shù)在解剖膽囊三角的應(yīng)用可減少或避免肝外膽管的損傷，筆者及所在手術(shù)組2003-2011年期間應(yīng)用此法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)456例，無肝外膽管損傷病例，收到很好的手術(shù)效果，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 456例中男性171例，女性285例(其中445例于淅川縣人民醫(yī)院完成，11例于三亞市中醫(yī)院完成)，年齡19～78歲，平均49.8歲，其中急性膽囊炎膽囊結(jié)石146例，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石189例，慢性萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石66例，非結(jié)石性膽囊炎25例，膽囊良性占位性病變30例。術(shù)前均行實驗室檢查(彩超、CT或磁共振)，了解膽囊、肝外膽管及膽囊三角的關(guān)系，排除肝外膽管結(jié)石或腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 插管全麻，三孔法入腹腔(必要時四孔法)，氣腹壓力在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。膽囊抓鉗向右外上方提起膽囊壺腹部，扇形拉鉤下壓十二指腸球部，暴露膽囊三角，首先對壺腹、肝十二指腸韌帶進(jìn)行仔細(xì)觀察，初步判斷壺腹部形態(tài)及肝外膽管位置走行，做到心中有數(shù)。根據(jù)操作需要，調(diào)整抓鉗的方向、力度及光纖的角度，充分顯露術(shù)野。分離鉗撕剝壺腹部、膽囊管前壁及膽囊后三角的腹膜及脂肪組織，掏空膽囊后三角的脂肪組織，如遇亮白色條索狀物時，即為膽囊動脈后支，可鉗夾切斷；用分離鉗緊貼膽囊管由膽囊三角向后三角鈍性分離，邊深入邊撐開分離鉗，直至穿透至膽囊后三角，游離出部分膽囊管；確定膽囊管內(nèi)無結(jié)石，用鈦夾垂直夾閉膽囊管并用剪刀剪斷，提起遠(yuǎn)斷端膽囊管，貼近膽囊壺腹部膽囊三角區(qū)脂肪組織平行于右肝管方向上鈦夾一枚，在膽囊三角脂肪組織內(nèi)將膽囊動脈夾閉，鈦夾遠(yuǎn)側(cè)緊貼膽囊壁用剪刀銳性分離過鈦夾，至此膽囊三角處操作完畢。如果膽囊三角因粘連致解剖不清，可用吸引器管或自制小紗布球推剝分離膽囊三角，辨清解剖關(guān)系，找到合適的間隙后進(jìn)行下一步操作。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間30～150min，平均45min。因冰凍膽囊三角中轉(zhuǎn)開腹5例，瓷化膽囊中轉(zhuǎn)開腹1例，膽囊部分切除3例。膽囊動脈于膽囊管淺面進(jìn)入膽囊11例，有膽囊動脈后支的7例。術(shù)后膽囊窩常規(guī)放置腹腔引流管，24h后拔除，無膽漏及出血病例。臍部切口遲發(fā)感染1例，拔出線結(jié)后痊愈。術(shù)后所有患者隨訪1年，均恢復(fù)良好。

3 討論

正確、恰當(dāng)?shù)靥幚砟懩胰鞘歉骨荤R膽囊切除術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟，操作不當(dāng)可引起肝外膽管損傷和膽囊動脈出血等并發(fā)癥。Tsalis等[2]認(rèn)為肝外膽管損傷機(jī)制的特殊性常導(dǎo)致延期修復(fù)等不良預(yù)后，如處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重的后果。膽囊動脈出血可造成局部解剖不清，盲目操作可能造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

腹腔鏡外科的分離技術(shù)與開腹手術(shù)相同，是外科手術(shù)中最基本的操作之一，我們將沒有電熱效應(yīng)的分離技術(shù)稱為冷分離，包括：分離鉗剝離、分離鉗鈍性分離、剪刀銳性剪開及紗布球或吸引器管推剝等。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們應(yīng)用冷分離技術(shù)處理膽囊三角，有效地避免了電熱效應(yīng)導(dǎo)致的膽管損傷和局部出血。

張大明等[3]認(rèn)為膽道損傷多系術(shù)中過度牽拉撕扯或電鉤損傷膽管所致。鄒聲泉等[4]認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，解剖膽囊三角時不宜過于強(qiáng)求“三管一壺腹”的關(guān)系，過多的解剖會增加肝外膽管損傷的機(jī)會。術(shù)者不強(qiáng)調(diào)在術(shù)中完全解剖出肝總管、膽總管，膽囊管與膽管匯合部，應(yīng)視具體情況決定。解剖膽囊三角前，通過充分暴露術(shù)野辨認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管的走行，準(zhǔn)確認(rèn)清膽囊壺腹部與膽囊管交界部的解剖關(guān)系；在膽囊壺腹部移行處緊貼膽囊管沿膽囊管縱軸撕開膽囊三角脂肪組織，游離出部分膽囊管，解剖出膽囊壺腹部向膽囊頸過渡變細(xì)的部分有空間上鈦夾即可，將膽囊管放松復(fù)位，上鈦夾剪斷膽囊管，這樣可避免牽拉膽總管成角畸形，鉗夾、撕扯或過度解剖造成損傷。

膽囊動脈出血多因膽囊動脈解剖結(jié)構(gòu)和位置變異，術(shù)中關(guān)閉不全，或膽囊動脈周圍組織游離過于徹底，成單根動脈不易被鈦夾夾緊致易滑脫所致[5]。本組在處理膽囊動脈時，提起膽囊管遠(yuǎn)斷端，保持膽囊三角一定張力，調(diào)整鈦夾鉗的位置和方向，將膽囊三角內(nèi)的脂肪組織全部放置在鈦夾內(nèi)，緊貼膽囊，平行于右肝管方向，上鈦夾一枚夾閉膽囊動脈，于鈦夾遠(yuǎn)端用剪刀剪斷。這樣就保障了膽囊三角內(nèi)的動脈分支全部牢固夾閉。當(dāng)然，對膽囊三角內(nèi)脂肪肥厚的患者掏空膽囊后三角的脂肪就可以，對于膽囊動脈位于膽囊前面的可先直接處理膽囊動脈。術(shù)中鈦夾緊貼膽囊且遠(yuǎn)端朝向右上方，避免夾閉解剖變異或粘連移位的右肝管。我們強(qiáng)調(diào)膽囊管和膽囊動脈用剪刀剪斷，可避免電刀造成直接或通過鈦夾造成的間接熱損傷。

冷分離技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中解剖膽囊三角的應(yīng)用具有操作方便、手術(shù)時間短、出血少、可避免電熱分離造成肝外膽管直接或間接熱損傷等優(yōu)點。筆者及所在手術(shù)組所完成的456例病例，無肝外膽管損傷及出血并發(fā)癥。該技術(shù)適合于所有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，特別是肥胖患者、膽囊三角因脂肪肥厚暴露困難、膽囊三角輕中度粘連，局部解剖沒有因粘連導(dǎo)致變形的情況。當(dāng)然，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊解剖條件不佳、膽囊三角嚴(yán)重粘連、Mirizzi綜合征等要及時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:570.

[2]Tsalis KG,Christoforidis EC,Dimitriadis CA,et al.Management of bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy[J].surg Endosc,2003,17(1):31-37.

[3]張大明,李建軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):146-147.

[4]鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:326.

[5]蘇樹英,甄作均,鐘廣益.廣東醫(yī)學(xué)[J].1999,20(7):547.

R657.4

A

1003—6350（2012）16—079—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.033

李君豪（1973—），男，河南省南陽市人，主治醫(yī)師，本科。

2011-12-10)