馬小衛(wèi)

（海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 570311）

·護 理·

經(jīng)動脈內(nèi)栓塞治療產(chǎn)科急性難治性產(chǎn)后大出血的護理

馬小衛(wèi)

（海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570311）

目的 探討經(jīng)動脈內(nèi)栓塞治療產(chǎn)科急性難治性產(chǎn)后大出血的圍手術(shù)期護理要點。方法 對27例產(chǎn)科急性難治性產(chǎn)后出血患者，選擇性插管雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈進行栓塞治療，行嚴格的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理，并予以出院指導(dǎo)。結(jié)果 27例患者中25例經(jīng)子宮動脈內(nèi)栓塞一次治療成功止血，另2例因動脈側(cè)枝再通而再次出血，經(jīng)行二次動脈栓塞治療后出血停止。結(jié)論 經(jīng)子宮動脈內(nèi)栓塞治療產(chǎn)科急性難治性產(chǎn)后大出血是一種止血效果好、安全、有效并可保留子宮的救治手段，而嚴格的護理措施是患者術(shù)后康復(fù)的重要基礎(chǔ)。

急性難治性產(chǎn)后大出血；動脈內(nèi)栓塞；護理

急性難治性產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科最常見的危重急癥，其為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的最主要原因。2008年10月至2011年12月，我院對27例急性難治性產(chǎn)后大出血患者采用經(jīng)動脈內(nèi)栓塞治療并進行嚴格的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理，取得一定療效，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例急性難治性產(chǎn)后大出血患者年齡20～40歲，平均30歲。患者主要表現(xiàn)為陰道大量出血，出血量達2500～6000ml，經(jīng)保守治療無效行子宮動脈栓塞治療。出血原因分別為：中央前置胎盤伴胎盤植入剖腹產(chǎn)術(shù)后大出血12例，自然分娩后宮縮乏力大出血9例，人流術(shù)后大出血4例，中孕死胎引產(chǎn)術(shù)后大出血2例，經(jīng)輸血、大量輸液、手法按摩子宮、靜滴催產(chǎn)素等促進宮縮治療無效。在患者家屬知情同意原則上，對患者行血管造影檢查和介入治療。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)動脈內(nèi)栓塞 常規(guī)消毒后，采用Sedinge技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，選擇性插管雙側(cè)髂內(nèi)動脈，用歐乃派克以速度3～8m/s、劑量8～20m行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，確定出血部位和出血的動脈分支后，超選擇性插管到子宮動脈內(nèi)，注入明膠海綿顆粒進行栓塞，致血流速度明顯減慢到完全停止。治療后造影顯示造影劑不再外溢，病變血管及染色消失，無誤栓或異位栓塞，即結(jié)束治療。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)穿刺部位壓迫止血15min以上，加壓包扎并常規(guī)抗炎，期間密切觀察患者血壓、脈搏、血氧飽和度等生命特征。

2 結(jié)果

27例患者中25例經(jīng)子宮動脈內(nèi)栓塞一次治療成功止血，另2例因動脈側(cè)枝再通而再次出血，經(jīng)行二次動脈栓塞治療后出血停止。陰道流血量少，患者基本生命體征如血壓、脈搏、血氧飽和度等均逐步恢復(fù)正常，且未檢測到血紅蛋白，血細胞壓積繼續(xù)下降。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理 ①心理護理：一旦出現(xiàn)大出血，患者及家屬均極為緊張,患者表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁和恐懼，擔(dān)心自身預(yù)后，患者及家屬對介入治療缺乏信心，擔(dān)心患者生命安全。為穩(wěn)定患者及家屬的情緒，我們因人施教，根據(jù)患者的不同心理給予有針對性的指導(dǎo)。護士應(yīng)耐心地向患者及家屬介紹介入治療的原理和產(chǎn)后出血知識，解釋該方法不破壞解剖生理功能，具有微創(chuàng)安全、高效的優(yōu)點，并向他們說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，治愈后不影響子宮正常功能，取得患者及家屬理解，使他們配合檢查和治療，保持良好心態(tài)，增強信心。②嚴密觀察病情，禁食、禁水，正確估計出血量，建立通暢有效的靜脈通道，快速補償血容量，保證充足供氧，同時密切監(jiān)測血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等生命體征的變化，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，準備好一切搶救藥品和物品。③做好術(shù)前準備：血常規(guī)、心電圖、胸透、肝腎功能、B超等檢查，碘過敏試驗，會陰部備皮，留置尿管排空膀胱。

3.2 術(shù)中護理 （1）急性難治性產(chǎn)后大出血病情變化復(fù)雜，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者表情、意識、生命特征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理并做好記錄。（2）保持靜脈通道通暢，及時輸血、輸液。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 密切觀察病情變化 患者術(shù)后要絕對臥床24h，穿刺部位加壓包扎并壓沙袋6～8h，穿刺側(cè)下肢制動24h，注意壓瘡發(fā)生，并詳細向患者及家屬說明制動的重要性，囑咐患者術(shù)后72h避免劇烈運動及下蹲。壓迫止血不當、止血不徹底以及肢體移動等均可導(dǎo)致形成皮下血腫或者穿刺部位出血[1]，以及術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、感覺功能及足背動脈搏動情況發(fā)生變化。此外，還應(yīng)認真聽取產(chǎn)婦主訴，有無下肢動、靜脈栓塞的發(fā)生，如產(chǎn)婦的下肢出現(xiàn)“5P”征，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈和蒼白時[2]，常提示有肢體動靜脈血栓形成。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1%～2%，見于遲發(fā)性重度造影劑過敏反應(yīng)、子宮感染、肺栓塞等，可危及患者生命[3]。如出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，警惕有無肺栓塞，立即報告醫(yī)師，給予高流量（5L/min）面罩吸氧，必要時上呼吸機，床邊胸片，并積極配合醫(yī)生做好溶栓術(shù)或手術(shù)切開取血栓準備，同時注意有無血尿、血便及會陰部皮膚血腫、潰瘍等情況出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)因血栓術(shù)導(dǎo)致的盆腔器官缺血壞死等并發(fā)癥，以便及早作出相應(yīng)再處理。

3.3.2 栓塞綜合征 ①發(fā)熱：發(fā)熱與局部組織缺血變性、壞死物吸收有關(guān)，術(shù)后1～7d出現(xiàn)38.5℃以下中發(fā)熱，如合并原發(fā)病灶感染引起的發(fā)熱體溫常超過38.5℃以上高熱，囑患者多飲溫開水，出汗多則及時更換衣服、床單，防止感冒發(fā)生，密切監(jiān)測體溫變化情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。②缺血引起的腹脹、腹痛、腰酸、臀部酸痛[4]：可調(diào)整舒適的體位，局部熱敷、按摩，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，密切觀察疼痛部位發(fā)生規(guī)律、持續(xù)時間，做好心理疏導(dǎo)，消除顧慮。③惡心、嘔吐時，保持口腔清潔，必要時用鎮(zhèn)吐劑，預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂。④產(chǎn)后出血產(chǎn)婦注意觀察高度、強度以及收縮情況，應(yīng)用宮縮劑（卡孕栓、米索前列醇等），均勻而有節(jié)律地按摩子宮促進宮縮，并壓迫宮底以驅(qū)除宮腔內(nèi)血凝塊和積血，同時應(yīng)密切觀察陰道出血量及排出物的量、性質(zhì)、顏色及氣味[5]。

3.3.3 控制感染 患者產(chǎn)后出血后，體質(zhì)虛弱，機體抵抗力低下，免疫下降，加上宮腔操作機會增加，產(chǎn)婦存在感染的危險因素。產(chǎn)后感染癥狀有惡露量多、混濁有臭味、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嗜睡、脈速及白細胞顯著增高等，并發(fā)癥包括腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎等。產(chǎn)后感染可誘發(fā)血栓脫落、再次大出血或引起感染性休克。血栓脫落可隨血液循環(huán)移動到肺部，引起肺栓塞。因此產(chǎn)后應(yīng)準確及時對產(chǎn)婦進行抗生素治療，并嚴密監(jiān)測體溫變化，觀察有無感染征象發(fā)生（每2～4h測量體溫一次）。子宮動脈檢塞后宮頸部位供血不足，生殖道感染機會增加，進而增加上行性全身感染的危險性，部分患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，注意保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。

3.3.4 加強會陰護理 嚴密觀察患者惡露量、持續(xù)時間、顏色以及氣味等。勤換會陰墊，保持會陰清潔，每天予1:25碘伏稀釋液擦洗會陰3次，紅外線照射會陰3次。

3.3.5 引流管護理 術(shù)后留置尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵患者多飲水，以加速對造影劑的排泄。

4 出院指導(dǎo)

患者出院時，對患者及家屬進行產(chǎn)后保健知識教育和指導(dǎo)，并耐心告知患者以及家屬出院后注意事項。叮囑患者術(shù)后42d內(nèi)禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴、受涼，忌食煙酒、辛辣等刺激性食物，注意個人衛(wèi)生，加強營養(yǎng)補給，并要求患者定期復(fù)查，以及早發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥。

綜上所述，采用動脈內(nèi)栓塞治療產(chǎn)科急性難治性產(chǎn)后大出血具有創(chuàng)傷小、止血效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其保留了患者子宮的完整性，符合以人為本的倫理醫(yī)學(xué)觀念，減輕患者的心理壓力和病痛。Erksson等[6]報道動脈內(nèi)栓塞治療無長期副作用，術(shù)后患者能夠恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，且能完好地保留子宮功能和正常生育能力。護理上做好充分的術(shù)前準備，術(shù)中嫻熟的護理配合，術(shù)后密切觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者痛苦，保證產(chǎn)婦順利康復(fù)。

[1]楊 濤,張業(yè)玲,鮑 霞,等.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2007,42(3):248.

[2]陳春林,劉 萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:429.

[3]王 鈺.介入放射藥物治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2009:233-234.

[4]呂維富.現(xiàn)代介入影像與治療學(xué)[M].合肥:安徽科技出版社,2009:751.

[5]覃愛開,楊瓊輝,周 瑾,等.1例宮頸妊娠大出血患者動脈栓塞治療術(shù)的護理[J].護理學(xué)報,2008,15(11):54.

[6]Erksson LG,Mulic-Lutvica A,Jangland L,et al.Massive post-Partum hemorrhage treated with transcatheter arteral emboliza-tion:technical aspects and long-term effects on fertility and men-strual cycle[J].Acta radiol,2007,48(6):635-642.

R473.71

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1003—6350（2012）16—153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.067

馬小衛(wèi)（1970—），女，海南省?？谑腥耍鞴茏o師。

2012-01-17）