彭 碧，劉利華，馮建軍，陳泓州

（綿陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、內(nèi)分泌科2，四川 綿陽 621000）

·檢驗(yàn)與臨床·

30例血液學(xué)異常的2型糖尿病患者骨髓象分析

彭 碧1，劉利華2，馮建軍1，陳泓州1

（綿陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、內(nèi)分泌科2，四川 綿陽 621000）

目的 觀察血液學(xué)異常的糖尿病患者的骨髓象特征，探討其臨床價(jià)值和意義。方法 選取血液學(xué)異常的30例2型糖尿病患者進(jìn)行骨髓穿刺，并對骨髓象進(jìn)行分析。結(jié)果 30例糖尿病患者中骨髓診斷為粒系核左移伴繼發(fā)性貧血17例（56.7%），缺鐵性貧血3例（10.0%），鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血1例(3.3%)，溶血性貧血1例(3.3%)，血小板減少性紫癜2例（6.6%），白血病4例(3.3%)，多發(fā)性骨髓瘤1例（3.3%），干抽1例（3.3%）。結(jié)論 通過骨髓檢查有助于了解2型糖尿病合并血液學(xué)異常的病因和發(fā)病機(jī)制，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地對癥治療。

糖尿?。还撬柘螅谎簩W(xué)異常

糖尿病是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在我國患者群中以2型糖尿病(Type 2diabetes mellitus，T2DM)為主，占90.0%以上，部分患者臨床上可出現(xiàn)血液學(xué)異常如貧血、白細(xì)胞或血小板減少等，但常常未引起臨床醫(yī)生的高度重視。為了解2型糖尿病患者血液學(xué)異常的骨髓象特征，我們對30例血液學(xué)異常的2型糖尿病患者進(jìn)行骨髓象分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例均為我院2009年1月至2011年10月2型糖尿病住院患者。男14例，女16例，年齡30～81歲，平均62歲。糖尿病診斷符合WHO(1999年)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖水平為7.92～29.02mmol/L。血液學(xué)異常及骨髓像改變符合血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。28例有不同程度的貧血；13例雙下肢水腫，無力、或出現(xiàn)四肢指端麻木；4例出現(xiàn)上腹脹痛等消化道癥狀；2例有出血癥狀，表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)；2例雙足有皮膚潰爛；2例咳嗽咯痰伴高熱；2例有腰骶部不適或腰痛，其中1例CT示髂骨骨質(zhì)破壞；1例有視物模糊伴血壓升高；1例全身多處疼痛，后經(jīng)臨床診斷為前列腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移。30例病例從患糖尿病到因血液學(xué)異常做骨穿診治時(shí)間為2周～20年不等，所有病例均排除原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病及其他原因引起的血液學(xué)異常。

1.2 標(biāo)本采集及處理方法 在患者髂前或髂后上棘行骨髓穿刺涂片，送血液病檢驗(yàn)室用瑞氏-姬姆薩染色，由專人操作閱片，在油鏡下分類200個(gè)有核細(xì)胞，貧血者做鐵染色觀察細(xì)胞內(nèi)外鐵，白血病做相關(guān)組化染色[2]。

2 結(jié)果

2.1 血象 血常規(guī)結(jié)果：WBC：4.0～10.0×109/L 12例，＜4.0×109/L 7例，10.0～20.0×109/L 8例，＞20×109/L 3例；血紅蛋白(Hb)：＜60g/L 5例，61～90g/L 15例，91～110g/L 8例，＞110g/L 2例；血小板(PLT)：＜50×109/L 4例，50～100×109/L 10例，100～300×109/L 15例，＞300×109/L 1例。

2.2 骨髓象 根據(jù)形態(tài)學(xué)特征顯示：(1)粒系核左移伴繼發(fā)性貧血17例(56.7%)。其中感染性病例4例，包括糖尿病合并肺部感染者2例，糖尿病足2例；非感染性病例13例，包括糖尿病腎病11例，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變2例。13例非感染性病例中有3例外周血WBC減少(＜4.0×109/L)，10例WBC正?；蜉p到中度增高(4.3～15.9×109/L)。骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，粒系增生活躍以中晚幼粒細(xì)胞為主，粒系示核左移，部分粒細(xì)胞胞漿可見中毒顆粒及空泡，紅系增生不明顯，亦無形態(tài)學(xué)改變，粒紅比均在正常比值范圍內(nèi)，鐵染色：外鐵++～++++，內(nèi)鐵2%～16%；(2)缺鐵性貧血3例(10.0%)，有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，粒紅比降低或倒置，紅系增生明顯，以中晚幼紅為主，幼紅細(xì)胞體積小，漿少，色嗜堿，核固縮，成熟紅細(xì)胞大小不均，以小細(xì)胞為主，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，細(xì)胞內(nèi)、外鐵均為陰性；(3)鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血1例(3.3%)，鐵染色：細(xì)胞外鐵++，內(nèi)鐵88%(其中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占44%)；(4)溶血性貧血1例(3.3%)，紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞可見三角形、淚滴形等異形紅細(xì)胞；(5)血小板減少性紫癜2例(6.6%)，有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增生旺盛，以顆粒巨為主，未見產(chǎn)板巨，散在血小板難見。2例鐵染色細(xì)胞內(nèi)、外鐵均示正常；(6)白血病4例(13.3%)，有核細(xì)胞增生極度活躍，2例急性髓細(xì)胞白血病(一例M0，1例M5b)，2例急性白血病(ALL)-L2；(7)多發(fā)性骨髓瘤1例(3.3%)，骨髓瘤細(xì)胞占28.0%，CT示髂骨骨質(zhì)破壞；(8)干抽1例，該患者全身多處疼痛，后經(jīng)臨床診斷為前列腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移。

3 討 論

30例血液學(xué)異常的2型糖尿病患者中，28例有不同程度貧血。目前貧血已經(jīng)成為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，糖尿病產(chǎn)生貧血的原因與自主神經(jīng)功能紊亂、紅細(xì)胞壽命縮短、機(jī)體代謝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、藥物影響、腎功能受損及紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生反應(yīng)性降低等因素有關(guān)[3]。本組資料顯示粒系核左移伴繼發(fā)性貧血者17例中，有11例經(jīng)臨床確診為糖尿病腎病，說明糖尿病患者發(fā)生貧血較易見于糖尿病腎病。13例非感染性糖尿病患者臨床無明顯感染體征，骨髓象粒系均表現(xiàn)為核左移，部分粒細(xì)胞胞漿可見顆粒增粗或中毒顆粒，伴空泡。這種骨髓象特征可能正是由于高血糖引起的微炎癥狀態(tài)所致。由于糖尿病時(shí)，高水平的血糖對細(xì)胞本身有直接的毒性作用，并可激活蛋白激酶C(Protein Kinase C，PKC)形成糖基化產(chǎn)物，誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生，發(fā)動(dòng)炎癥反應(yīng)，這種微炎癥狀態(tài)參與了糖尿病的整個(gè)病程，并影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。同時(shí)對于EPO應(yīng)答水平最有力的影響是長期慢性明顯的炎癥以及伴隨增加的細(xì)胞因子，如：腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-1、干擾素，這些細(xì)胞因子可能阻止紅細(xì)胞的干細(xì)胞增殖，以造成貧血的發(fā)生[4]。

另有5例紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常的貧血患者，其中缺鐵性貧血3例，成熟紅細(xì)胞表現(xiàn)為小細(xì)胞、低色素。骨髓鐵染色示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均為陰性。提示部分糖尿病患者可合并營養(yǎng)不良性貧血。1例環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占44%，考慮鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血；1例溶血性貧血，外周血可見幼紅細(xì)胞、異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。目前認(rèn)為，糖尿病慢性貧血狀態(tài)不僅與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，還是影響糖尿病預(yù)后的獨(dú)立高危因素。貧血狀態(tài)將進(jìn)一步加速糖尿病腎病、糖尿病心臟病變、視網(wǎng)膜病變及糖尿病足等病變的進(jìn)展[3]。因此，對伴有貧血的糖尿病患者進(jìn)行骨髓檢查，明確貧血病因具有重要意義。

本組資料中惡性腫瘤6例，其中4例白血病，1例多發(fā)性骨髓瘤，1例前列腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移。5例在骨穿前已明確診斷為糖尿病，病程3～10年，1例是初發(fā)白血病前2周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高。1例前列腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移在行骨穿時(shí)發(fā)生干抽。目前有大量流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病與一些惡性腫瘤的發(fā)病有關(guān)，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)對正常器官是一種慢性刺激，在很大程度上會促進(jìn)正常細(xì)胞的癌變，同時(shí)，糖尿病患者由于免疫功能受損，免疫監(jiān)視作用減弱，也可誘發(fā)惡性腫瘤[5]。白血病為造血系統(tǒng)惡性腫瘤，主要是發(fā)生在造血干細(xì)胞的克隆增生性病變。其病因不明，主要與遺傳、免疫、慢性感染及環(huán)境因素等密切相關(guān)。免疫缺陷病的患者是發(fā)生白血病的高危人群[6]。朱理平等[7]曾對2例2型糖尿病患者并發(fā)白血病進(jìn)行報(bào)道，糖尿病與白血病兩者間是否存在某種相關(guān)性還有待進(jìn)一步的研究觀察。白血病合并糖尿病死亡率較同期血糖正常的白血病患者高[8]，密切關(guān)注患者血糖濃度，及時(shí)治療糖尿病，可提高白血病的緩解率。

綜上所述，由于2型糖尿病引起血液學(xué)改變的的原因是多方面的，臨床表現(xiàn)各異，筆者建議在對血液學(xué)異常的2型糖尿病患者的診治中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺，有助于了解其病因和發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的對癥治療。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷與療效判斷[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007:6-9,17-19,69-81,103-121,157-163,172-176,232-235.

[2]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,1997:145-162.

[3]王 波.糖尿病的貧血問題[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(6):553-556.

[4]郝 杰,鄭少雄.糖尿病伴貧血的相關(guān)因素分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,14(3):309-311.

[5]黃 杰,沈紅梅,周映伽.消化系統(tǒng)惡性腫瘤與2型糖尿病相關(guān)性研究進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2011,24(2):177-179.

[6]鄧家棟.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:954-956.

[7]朱理平,王永志,朱士紅.糖尿病并發(fā)白血病2例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(2):88-89.

[8]焦一偉,王 珩,林群先.白血病合并糖尿病25例分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(2):88.

Analysis on the bone marrow image in 30patients with type 2diabetes mellitus complicated with hematologic abnormalities.

PENG Bi1,LIU Li-hua2,FENG Jian-jun1,CHEN Hong-zhou1.Department of Clinical Laboratory,Mianyang People's Hospital of Mianyang City,Mianyang,621000,Sichuan,CHINA

Objective To observe the characteristics of in bone marrow images in patients with type 2diabetes mellitus complicated with hematologic abnormalities,and to investigate their clinical value and significance.Methods Thrity patients with type 2diabetes mellitus complicated with hematologic abnormalities were selected and underwent bone marrow biopsy.The bone marrow images were analyzed.Results Among the 30patients,granulocyte left shift with secondary anemia was found in 17cases(56.7%),with iron deficiency anemia in 3cases(10%),sideroblastic anemia in 1case(3.3%),hemolytic anemia in 1case(3.3%),thrombocytope-nic purpura in 2cases(6.6%),leukemia in 4cases(3.3%),multiple myeloma in 1case(3.3%),and dry tap in 1case(3.3%).Conclusion Examination of bone marrow can contribute to understanding the etiology and pathogenesis of type 2diabetes mellitus complicated with hematology abnormalities,and help doctors to get timely and correctly treatment.

Diabetes;Bone marrow image;Hematologic abnormalities

R587.1

A

1003—6350（2012）16—108—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.046

彭 碧（1975—），女，四川省江油市人，主管檢驗(yàn)師，學(xué)士。

2012-02-27)