喬建民,劉可鑫,崔緒民,李創(chuàng)新

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外一科,黑龍江 佳木斯 154003;2.黑龍江省鶴北林業(yè)局醫(yī)院外科,黑龍江 鶴北 154212)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-01～2011-01間接受頸椎后路單開門手術(shù)治療脊髓型頸椎病的病例數(shù)共 25例,男20例,女5例。年齡 35～ 78歲,平均63.5歲。其中損傷達到3個節(jié)段17例患者 ,損傷達到 4個節(jié)段8患者數(shù)為例。其中的20例患者同時伴有先天性或老化性狹窄頸椎管,其中8例發(fā)育性頸椎管狹窄患者頸椎管中矢狀徑與頸椎體中矢狀徑的比值平均為(0.69±0.02),至少有3個節(jié)段低于 0.75。病程1.6～ 18年,平均3.6年。臨床表現(xiàn)為肌張力增高,肌力減退,四肢麻木、疼痛,胸腹部束帶感,握力差,行走無力,霍夫曼征陽性等。JOA評分 3～ 11分,平均(6.7±2.2)分。術(shù)前所有的患者都接受了頸椎正位片、側(cè)位片及過伸位片、過屈動態(tài)側(cè)位 X線片和 MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有的患者都接受了單開門頸椎椎管擴大術(shù),并且所有的患者手術(shù)節(jié)段全是 C3～ C7,進行頸椎后路單開門椎板減壓。氣管內(nèi)麻醉后,患者俯臥位,保頸部伸直位,頸部的前曲角度為10～ 20度,消毒鋪巾,術(shù)者逐層切開 C3～ C7皮膚、分離皮下組織 自動牽開器被應(yīng)用進行固定,止血 ,切開 C3～ C7棘上、棘間韌帶[1]。找到 C2棘突 ,并且以它為一個定位點 ,修整 C3～ C7棘突 ,保留棘突長 約1cm,于 C3～ C7棘突根部打孔。然后,于一側(cè)小關(guān)節(jié)椎板交界處開槽,作為門軸,于另一側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)全層椎板開槽作為開門側(cè)。逐一掀開 C7～ C3椎板開門,開門寬約 1cm以上,然后準備好直徑為 2mm長度為10mm的錨定釘,先將粗絲線系在釘?shù)母?采用 Magerl方法將釘置入 C3～ C7側(cè)快后將將錨釘上絲線穿過相應(yīng)棘突打孔,逐一抽緊錨釘線 ,打結(jié)、固定,保持椎板在開門的狀態(tài),同時縫合小關(guān)節(jié)囊、韌帶。檢查是否固定牢固,沖洗、引流、縫合。術(shù)后應(yīng)用頸圍領(lǐng)制動頸部2周。然后頸部進行最大限度的活動和項部、背部肌肉進行功能鍛煉。

1.3 臨床效果評估

①JOA評分評估患者手術(shù)后恢復(fù)的情況。②術(shù)后改善率既是(術(shù)后評分-術(shù)前評分 )比 (17-術(shù)前評分 )× 100;根據(jù)具體評分對患者接受手術(shù)的治療效果進行對比。③影像學(xué)觀察脊髓減壓情況和有無關(guān)門。

2 結(jié)果

術(shù)中置釘順利,手術(shù)時間60～ 100min,平均 75min。術(shù)中出血 100～ 500mL,平均 200mL。術(shù)中沒有一例患者出現(xiàn)損傷脊髓、腦脊液漏、神經(jīng)源性疼痛等并發(fā)癥。2例術(shù)后有頸肩部疼痛,給予對癥處理 2個月后疼痛消失。隨訪 0.5～ 2.5年 ,平均 1.9年 ,末次隨訪時 JOA評分為 10～ 16分 ,平均(14.8±1.4)分,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜0.01),改善率平 均 (66.1± 7.5)%,其中優(yōu) 12例 ,良 9例 ,2例患 者尚可 ,2例患者恢復(fù)較差,優(yōu)良率高達86%。頸椎無僵硬,活動度均良好。術(shù)后 1年多的跟著調(diào)查發(fā)現(xiàn),頸脊髓加壓效果理想,沒有出現(xiàn)開門節(jié)段不穩(wěn)定,再關(guān)門現(xiàn)象。頸椎的解剖學(xué)角度也恢復(fù)了正常。在術(shù)后 X線顯示減壓節(jié)段椎管的前后方向的長度都比術(shù)前擴大了很多,增加了脊髓的緩沖間隙,頸椎曲度基本正常,椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑比值平均為1.2。

3 討論

3.1 單開門錨定法椎管擴大術(shù)優(yōu)點同不足

優(yōu)點:①減少了縫線與小關(guān)節(jié)囊之間的牽拉,也使的術(shù)后牽拉產(chǎn)生的疼痛的發(fā)生率大大降低了。②我們醫(yī)院應(yīng)用的手術(shù)避免了絲線與周圍組織之間的摩擦,因而降低了再關(guān)門的發(fā)生率。③接受手術(shù)的患者術(shù)后門軸側(cè)椎板愈合幾率大大提升了。④我們院采用的螺釘直徑為2mm,具有破壞骨質(zhì)少 ,固定簡單,便于定位,局部損傷小,特別是關(guān)節(jié)囊和小關(guān)節(jié)的損傷,固定牢固可行,術(shù)后調(diào)查無骨質(zhì)劈裂現(xiàn)象發(fā)生。

不足:①頸椎不穩(wěn)定,術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性受到不同程度的破壞,手術(shù)禁忌。②患者有骨質(zhì)明顯疏松,螺釘無法進行穩(wěn)固的固定,應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況而定。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥

①復(fù)位不完全,手術(shù)時機不當,使復(fù)位困難,術(shù)中復(fù)位不良即行內(nèi)固定。②內(nèi)固定松動 ,螺釘入點、方向有誤,發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折,重復(fù)鉆孔 ,螺釘未達到對側(cè)皮質(zhì)骨。③椎動脈、神經(jīng)根損傷。

3.3 單開門錨定法椎管擴大術(shù)

錨定法的技術(shù)關(guān)鍵是在門軸一側(cè)的側(cè)快上選擇鉆孔點,目前常用的門軸側(cè)快螺釘置入技術(shù)為 Roy-Camille技術(shù)和Magerl技術(shù)[3]。(兩種技術(shù)的方法見圖片。)螺釘是單皮質(zhì)骨固定,螺釘方向的要求不是十分的嚴格,在矢狀面向頭側(cè)0～40度 ,冠狀面向外側(cè)10～ 25度即可。側(cè)快鋼板固定同時配合錨定法技術(shù),螺釘必須應(yīng)該是穿透側(cè)快的兩側(cè)皮質(zhì)骨(手術(shù)時應(yīng)當特別注意),才能取得很好的治療效果。

[1] Hirabayashi K,satomi K.Operative procedure and results of expansive open-door laminoplasty[J].Spine,1988,13(7):870-876

[2] Das K,Couldwell WT,Sava G,et al.Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion:technical note[J].Neurosurg,2001,94(Suppl 1):174-178

[3] 唐成林,張靜哲,張克非,等.一次性前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎管狹窄并頸椎間盤突出的療效分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2007,4(3):227-229