朱 霞

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

·護(hù) 理·

一例巨大膀胱結(jié)石伴雙腎重度積水患者的圍手術(shù)期護(hù)理

朱 霞

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

巨大膀胱結(jié)石；雙腎重度積水；圍手術(shù)期；護(hù)理

隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率在中國(guó)現(xiàn)已明顯下降，其多發(fā)于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白有關(guān)[1]。繼發(fā)性膀胱結(jié)石見(jiàn)于膀胱出口梗阻(如前列腺疾病、尿道梗阻)、膀胱憩室、腎及輸尿管結(jié)石下移進(jìn)入膀胱等。我院收治一例臨床上罕見(jiàn)的繼發(fā)性膀胱巨大結(jié)石伴雙腎重度積水患者，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34歲，因“骨盆骨折后膀胱造瘺18年，下腹部脹痛3個(gè)月”于2011年9月12日入院?；颊?8年前因礦難致骨盆骨折，尿道斷裂，因經(jīng)濟(jì)原因，未能及時(shí)手術(shù)，形成尿道狹窄，留置膀胱造瘺管至今。查體：下腹膀胱區(qū)壓痛，前列腺上方觸及硬物，邊界不清。引流尿液混濁，呈淡紅色肉眼血尿，伴少許凝血塊，并伴有寒顫、發(fā)熱。營(yíng)養(yǎng)較差，口唇、甲床蒼白，雙足凹陷性水腫，血紅蛋白(Hb)32g/L，肌酐(Cr)377.2μmol/L，白蛋白 21.5g/L；尿培養(yǎng)結(jié)果示大腸桿菌；膀胱造瘺口感染，滲液培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌感染。泌尿系B超示雙腎重度積水、皮質(zhì)稍薄，2～4mm。CT示：雙腎重度積水膀胱結(jié)石，大小為12cm×10cm×9cm。針對(duì)敏感藥物調(diào)整抗生素抗炎治療兩周，輸懸浮紅細(xì)胞4U、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，造瘺口清創(chuàng)，雙氧水沖洗清除壞死組織等措施腎功能改善后，行膀胱切開(kāi)取石術(shù)，見(jiàn)結(jié)石位于膀胱下部，與膀胱粘連較重，取石較困難，術(shù)中見(jiàn)一個(gè)橢圓形結(jié)石，形似紅薯，黃褐色，下端微尖嵌入后尿道內(nèi)口，順利取出結(jié)石，結(jié)石大小約12cm×10cm×8cm，重510g，術(shù)后碎開(kāi)結(jié)石為層狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)為灰白色，質(zhì)硬。行結(jié)石成分分析為感染性結(jié)石。術(shù)后第12天復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)雙腎正常大小，無(wú)積水，雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張，血尿素氮(BUN)6.8mmol/L，Cr 112.0mmol/L，術(shù)后32d痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者產(chǎn)生焦慮、恐懼思想，擔(dān)心手術(shù)能否成功，顧慮重重，心理壓力很大。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的心理狀態(tài)，及時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，一方面用溫和的語(yǔ)言安慰患者，耐心解釋?zhuān)够颊哒J(rèn)識(shí)和了解病情，向患者及其家屬介紹該手術(shù)的必要性、有效性，以征得患者合作，與醫(yī)護(hù)人員積極配合，使患者解除思想顧慮，以愉快、最佳的精神狀態(tài)接受治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑配血，完成藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前協(xié)助(患者)醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片、B超檢查、靜脈腎盂造影（KUB+IVP）、CT等，以確定結(jié)石的部位、大小及腎臟的功能和形態(tài)。血尿常規(guī)檢查(包括出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù))，了解有無(wú)出血性疾病。術(shù)前如患者泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)重，膀胱刺激癥狀明顯，給予敏感抗生素抗炎治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后平臥6～8h，保持病室安靜，密切注意觀察患者生命體征。

2.2.2 尿量的觀察 注意觀察24h尿量、尿液顏色、性狀等情況，應(yīng)保持引流管固定通暢，避免引流管管受壓、扭曲，定時(shí)更換引流袋。

2.2.3 維持水電解質(zhì)平衡 嚴(yán)格記錄出入量，注意生命體征變化。保護(hù)腎功能，糾正低血容量，確保每小時(shí)排尿量30ml以上。密切觀察尿比重的變化，監(jiān)測(cè)尿、血電解質(zhì)變化，為補(bǔ)充體液提供依據(jù)?？刂坪途S持體液容量，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)靜脈輸液過(guò)程，注意控制輸入速度和量并記錄。該患者多尿期24h尿量最多達(dá)9200ml，注意補(bǔ)充電解質(zhì)，了解出入量是否平衡。

2.2.4 發(fā)熱的觀察和護(hù)理 選擇合適抗生素預(yù)防感染，詳細(xì)掌握用藥時(shí)間、方法、頻率。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或周身不適，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。并注意觀察脈搏、呼吸、血壓、神志、體溫及血細(xì)胞的變化。每4h測(cè)量體溫1次，體溫恢復(fù)正常3d后，可遞減為每日測(cè)1次體溫。術(shù)后患者體溫最高達(dá)39.8℃，持續(xù)數(shù)天。評(píng)估熱型注意發(fā)熱程度，了解體溫曲線(xiàn)變化，觀察每日溫差波動(dòng)范圍、發(fā)熱持續(xù)和間歇的時(shí)間和伴隨癥狀。高熱時(shí)冰袋冷敷頭部，乙醇擦浴、溫水擦浴或者做大動(dòng)脈冷敷，冰鹽水灌腸：以0℃～4℃鹽水灌腸，達(dá)到降溫效果。靜滴降溫：使用0℃～10℃的液體靜滴以降溫。退熱時(shí)密切觀察患者有無(wú)虛脫，注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓和食欲、出汗等，有無(wú)眩暈，皮膚彈性有無(wú)干燥。了解實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)檢查，血電解質(zhì)變化，胸部X線(xiàn)透視、B超檢查。所有的物理降溫措施使用0.5h后，注意測(cè)量體溫，并且做好記錄和交接班。

2.2.5 舒適護(hù)理 調(diào)整合適的病房環(huán)境，保持安靜，避免噪聲和知覺(jué)刺激，每日兩回開(kāi)窗通風(fēng)。協(xié)助患者取舒適體位，減少太多衣被。做好皮膚護(hù)理，定期幫助患者翻身，按摩受壓部位，保持病床整潔、干燥，保持會(huì)陰及皮膚清潔。觀察患者皮膚是否因發(fā)熱而產(chǎn)生壓瘡、感染等。做好口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑對(duì)發(fā)熱患者給予吸氧，吸氧有利于維持患者的舒適感。

2.2.6 飲食護(hù)理 補(bǔ)充液體時(shí)可通過(guò)靜脈或者飲食，較多的液體有利于防止脫水或者促使代謝產(chǎn)物排出。多飲水，每日在3000ml以上，達(dá)到稀釋尿液的目的，有利于感染的引流。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃高熱量高蛋白高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力；多吃乳制品、動(dòng)物蛋白和糖、動(dòng)物內(nèi)臟；發(fā)熱的時(shí)候選用有營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)，多餐少食，多食水果或者湯水。如患者體溫下降，病況好轉(zhuǎn)，可改為半流質(zhì)，恢復(fù)期改為普通飲食。

2.2.7 貧血及低蛋白血癥的護(hù)理 有計(jì)劃及時(shí)輸血及輸入白蛋白，糾正貧血及低蛋白血癥。遵醫(yī)囑給予間斷吸氧，雙下肢抬高，減輕水腫。多吃肉類(lèi)、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)這些高質(zhì)量的動(dòng)物蛋白，多吃紅棗、桂圓、花生、紅豆、紅糖、白果、枸杞子等補(bǔ)血、補(bǔ)腎的食品，兩種食物互相搭配能明顯地提高血液的質(zhì)量，增強(qiáng)患者抵抗力。

2.2.8 心理護(hù)理 給患者、家屬以心理支持，包括輸液以及應(yīng)用多種通道（靜脈通道、尿管、引流管等）放置時(shí)的疼痛以及放置后舒適的改變，因此造成的活動(dòng)困難，患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等種種心理障礙，護(hù)士、家屬應(yīng)表示理解、并給予支持、鼓勵(lì)，對(duì)患者的各種操作應(yīng)力爭(zhēng)準(zhǔn)確、迅速，最大限度減少輸液時(shí)及留置管道帶來(lái)的不適、疼痛。減少患者恐懼心理，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信賴(lài)和治愈信心。

2.2.9 切口的護(hù)理 因術(shù)前患者膀胱造瘺口感染嚴(yán)重，滲液滲尿污染嚴(yán)重，術(shù)后為促進(jìn)切口愈合，每日行換藥及切口微波治療。根據(jù)情況采取腹帶止血、包扎、固定，協(xié)助患者按壓傷口后，再鼓勵(lì)他們咳痰和深呼吸，減輕疼痛，有利于切口愈合。

2.3 出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者多飲水，是預(yù)防結(jié)石最基本而有效的措施，我們要求患者每日飲水3000ml以上，以增加尿量稀釋尿液、防止尿液濃縮，達(dá)到生理性沖洗膀朧的目的，有利于感染的引流。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃高熱量高蛋白高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力。尿量減少是泌尿系結(jié)石形成與復(fù)發(fā)的真正危險(xiǎn)因素[2]。注意限制進(jìn)食含鈣、草酸豐富的食物，低鈉飲食，如菠菜、青蒜、洋蔥頭、茭白及各種筍類(lèi)、筍干等，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。定期復(fù)查，出現(xiàn)血尿、腰腹痛等結(jié)石癥狀應(yīng)及時(shí)就診。

3 討 論

膀胱結(jié)石發(fā)病率現(xiàn)已明顯下降，常見(jiàn)病因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、下尿路梗阻、膀胱異物、感染、代謝性疾病等。吳剛勇等[3]曾報(bào)道1例大小約8.2cm×8.7cm×7.5cm的膀胱巨大結(jié)石。本例患者盆腔CT提示結(jié)石大小為12cm×10cm×9cm且重510g。如此巨大膀胱結(jié)石引起的雙腎積水，腎功能不全實(shí)屬罕見(jiàn)，病史長(zhǎng)達(dá)18年，表現(xiàn)為反復(fù)的尿路刺激癥，由于經(jīng)濟(jì)原因一直未得到診治，直至結(jié)石巨大堵塞膀胱腔壓迫雙側(cè)輸尿管口，引起雙側(cè)上尿路高壓，雙側(cè)輸尿管梗阻，腎盂擴(kuò)張，從而引起雙腎積水，出現(xiàn)腎后性腎功能不全。患者入院后經(jīng)KUB、CT檢查證實(shí)診斷，經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)解除梗阻，尿液大量出現(xiàn)，尿素氮和肌酐也逐日下降，血壓及體重也恢復(fù)正常。梗阻解除后患者進(jìn)入多尿期，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并予及時(shí)調(diào)整。醫(yī)護(hù)密切配合，嚴(yán)格操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察護(hù)理，就可以有效的減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:761.

[2]李宏軍,郭應(yīng)祿.尿路復(fù)發(fā)性結(jié)石的預(yù)防方法[J].中華泌尿外科雜志,1997,18(12):76-77.

[3]吳剛勇,宗剛軍.巨大膀胱結(jié)石1例[J].臨床薈萃,2010,25(18):1567-1568.

R473.5

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1003—6350（2012）16—144—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.062

朱 霞（1977—），女，湖北省十堰市人，主管護(hù)師，學(xué)士。

2012-02-21）