張玉英 馬杏云 侯改英

營養(yǎng)支持是20世紀醫(yī)學重要成就之一，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的地位發(fā)生了很大變革。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅是提供人體營養(yǎng)物質(zhì)多少能量及大卡，更主要是幫助胃腸道功能盡早的恢復。腸內(nèi)營養(yǎng)簡單、方便，符合生理性，能維護腸道屏障功能和胃內(nèi)正常的pH值，刺激胃腸激素的釋放，改善門靜脈循環(huán)，尤其是能防止因胃腸黏膜缺血導致的黏膜萎縮［1］，幫助危重患者盡快康復，最終節(jié)省醫(yī)療費用。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有很多種，如經(jīng)鼻胃管、內(nèi)鏡引導下經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口等，其中經(jīng)鼻胃管是被醫(yī)生、患者及家屬最容易接受的，因此在臨床上最常采用的方法還是經(jīng)鼻胃管。本組于2003年6月至2012年3月對ICU的16例，家庭病床14例困難胃管插入患者采用徒手置入胃管取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均為經(jīng)鼻途徑多次不能置入胃管者。其中男17例，女13例;年齡3～96歲;其中ICU 16例為經(jīng)口氣管插管機械通氣治療;家庭病床14例:12例為腦卒中后植物狀態(tài)，1例電擊傷后植物狀態(tài)，1例車禍傷后植物狀態(tài)。30例患者的共同點是無吞咽動作，使用常規(guī)鼻飼管置管方法失敗。

1.2 方法 30例困難鼻飼管置管失敗患者，均采取徒手置入胃管方法，成功率100%，具體操作方法如下。

1.2.1 用物準備:常規(guī)鼻飼管置管所需物品，另加牙墊一個或5～20 ml注射器一個，胃管選用15F或12F艾普力經(jīng)鼻喂養(yǎng)管一根，乳膠手套兩副。

1.2.2 操作程序:操作需雙人合作，分操作者和助手(醫(yī)護人員或家屬)?；颊呷⊙雠P位，床頭抬高30～45°，操作者站在患者右側(cè)，戴雙層手套，取牙墊或5～20 ml注射器置于患者左側(cè)口角，若帶氣管插管患者同時帶有牙墊，可直接將牙墊移至左側(cè)口角，由助手固定好氣管插管、牙墊或注射器，以防牙墊或注射器滑脫發(fā)生咬管或咬傷操作者手，更重要的是防止氣管插管脫出危及患者生命。操作者用石蠟油潤滑胃管(潤滑長度小于欲下胃管深度3～5 cm，以利于膠布固定)，然后將胃管經(jīng)鼻下至咽后壁，右手中指或食指伸入口腔至咽后壁，觸及胃管前端，確定管端在咽后壁(切忌下過而未探及管端就往下推管)，稍用力向后推管使管端緊貼咽后壁，右手向下滑動胃管，左手配合右手從鼻孔向下推胃管、緩慢、雙手配合將胃管下過梨狀窩5～10 cm后右手可退出口腔，同經(jīng)典置管方法將胃管方法將胃管下至所需長度，再觀察或用手探查口腔無胃管盤曲。最后抽吸有胃液抽出或胃內(nèi)注氣后在劍突下聽到氣過水聲，取下牙墊，固定胃管，有條件行X線判斷胃管位置。強調(diào)操作者雙手動作要同步、配合良好，禁忌左手快于右手，以防胃管在口腔內(nèi)打折，助手集中精力固定好牙墊或注射器(帶氣管插管患者固定好氣管插管)，以防牙墊或注射器滑脫發(fā)生咬管或咬傷操作者手，甚至氣管插管脫出危及患者生命。

2 結(jié)果

30例困難鼻飼管置管患者使用徒手操作方法均一次置管成功，置管成功率100%，用時＜5 min。均未出現(xiàn)鼻飼管置管并發(fā)癥。

3 討論

3.1 本組研究30例病例，其中7例患者因為不能成功的置入胃管而用靜脈營養(yǎng)長達3個月，不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，然而腸內(nèi)營養(yǎng)帶來的益處很多:如營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收，自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥;增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注;促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥;維護腸道粘膜機械、免疫、生物及化學屏障，減少腸源性感染發(fā)生率;費用較腸外營養(yǎng)低。因而成功的置入胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠為這些患者減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用。尤其對于危重患者，如果腸道有功能，應使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，則此重?；颊哂邢Ｍ?］。強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者治療中重要性，而腸內(nèi)營養(yǎng)大部分選擇經(jīng)鼻喂養(yǎng);另外有的重患者需做胃腸減壓、監(jiān)測胃內(nèi)pH值等，因此，鼻飼管置管技術對護理是一個很大的挑戰(zhàn)，尤其對于無吞咽功能的患者，采取何種方法取得置管成功，顯得非常重要。本組患者中未帶氣管插管患者14例:12例為腦卒中術后植物狀態(tài)，1例為電擊傷后植物狀態(tài)，1例為車禍傷后植物狀態(tài)，14例患者共同點均無吞咽反射且均用經(jīng)典置管方法:即患者取臥位，托起頭部至下頜貼近胸骨柄，多次置入胃管均未成功，而使用徒手置入胃管方法均一次成功，成功率100%。

3.2 徒手鼻飼管置管方法的優(yōu)點 該方法為我們護理人員提供了一項解決困難鼻飼管置管的新方法;與喉鏡或胃鏡明視下經(jīng)口引導置管方法相比［3］，患者痛苦小、節(jié)約醫(yī)療費用、且簡便易行、無并發(fā)癥;另外對于長期臥床患者在家庭即可實施，為患者提供了方便。

3.3 技術要點 胃管選用帶導絲胃管，胃管內(nèi)置金屬導絲，增加導管的柔韌性與彈性，對下管成功率的提高至關重要。本組選用了15F或12F艾普力經(jīng)鼻喂養(yǎng)管。強調(diào)操作者置入胃管至咽后壁，手指能觸及胃管前端(切忌過深)并輕壓緊貼咽后壁緩慢滑入，同時兩手配合將胃管下過梨狀窩5～10 cm后右手可退出口腔，然后再同經(jīng)典置管方法將胃管下至所需長度，再觀察或用手探查口腔無胃管盤曲。該方法簡便易行、無置管并發(fā)癥，值得向廣大護理同行推廣應用。

1 羅紅梅.ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理.護理研究，2010，17:115-116.

2 Livingston A，Seamons C，Dalton T.If the gut works use it.Nurs Manage，2000，31:39-42.

3 黃世容，周丹，嚴海曼，等.經(jīng)口引導插管在困難胃管插入患者中的應用中國危重病急救醫(yī)學，2009，21:623.