夏靄玲 伍麗嬋 林瑞智 譚倩妍 黃 濤

高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)作為連續(xù)性腎臟替代療法的重要技術(shù)，對調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、清除炎癥介質(zhì)等有明顯的作用，還能提高急性腎功能衰竭的救治成功率，因而廣泛應(yīng)用于各種危重患者的搶救［1］。HVHF是一種有創(chuàng)性的治療方法，程序較復(fù)雜，治療時間長，不可避免會發(fā)生一些并發(fā)癥，這就對ICU護(hù)士提出了較高的要求。建立健全、科學(xué)的護(hù)理安全管理體系，預(yù)防血液濾過護(hù)理不良事件的發(fā)生，是護(hù)理管理者首要的工作方向。因此，護(hù)士通過密切觀察循環(huán)、呼吸、內(nèi)環(huán)境變化，酸堿平衡，正確處理在血液濾過中出現(xiàn)的病情變化及相應(yīng)、有效的護(hù)理措施，贏得了患者的生命。我科利用魚骨圖的方法，從多方面分析重癥醫(yī)學(xué)科血液濾過安全的護(hù)理管理研究。

1 研究對象

2004年11月～2010年10月，ICU對63例急性腎功能衰竭患者使用HVHF技術(shù)，阻止其他器官序貫性損害，提高多臟器功能障礙綜合征和多器官衰竭的存活率，其中男29例，女34例。年齡25～92歲，平均(32.0±3.6)歲。原發(fā)疾病:心腦血管疾病10例，呼吸衰竭22例，急性重癥胰腺炎16例(其中妊娠合并急性重癥胰腺炎14例)，顱腦外傷13例。

2 影響因素

科室成立質(zhì)控小組，利用魚骨圖分析方法，找出存在的原因，同時運(yùn)用RCA和FMEA的管理方法，將質(zhì)控引入日常工作中，現(xiàn)將影響因素歸納如下:

2.1 工作環(huán)境因素 ICU是利用高科技現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，對危、急、重患者進(jìn)行集中監(jiān)測、強(qiáng)化治療的一種特殊場所。因?yàn)閮x器的聚集，人員多，連續(xù)不間斷的治療，導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境噪音大，且患者病情危重、變化快并具有多樣性，使之成為風(fēng)險較高的場所。

2.2 儀器因素

2.2.1 ICU集中各種搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)施，在使用過程中應(yīng)準(zhǔn)確、細(xì)心操作，報警就是命令，出現(xiàn)故障應(yīng)及時排除，損壞要主動匯報，以免影響患者的搶救。護(hù)士不能依靠儀器的報警設(shè)置，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及時報告，例如保持人工氣道的通暢，做好管道的固定和心理護(hù)理，防止氣管導(dǎo)管的脫出;及時發(fā)現(xiàn)心律失常的異常波型與節(jié)律，贏得搶救的時間。

2.2.2 濾過機(jī)的使用和消毒是否規(guī)范。濾過機(jī)的性能需要嚴(yán)密的檢測，因?yàn)檠簽V過時患者大量血液被引出體外進(jìn)行濾過，利用血濾捧的聚砜膜吸附、細(xì)胞膜的滲透壓進(jìn)行彌散等原理清除炎癥介質(zhì)，患者會出現(xiàn)血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，因此儀器的性能保障應(yīng)實(shí)行四定管理，即定人管理、定期維護(hù)、定點(diǎn)放置、定時記錄。

2.3 患者因素

2.3.1 急、重、?；颊叨嗍且庾R不清、躁動不安、難以配合，特別是水腫、貧血、水電解質(zhì)紊亂、抽搐、心肺功能衰竭，生命體征不穩(wěn)定等血管條件差難以穿刺者。患者因離開親人或突然的身份角色改變，易出現(xiàn)情感失控，住院3 d會出現(xiàn)ICU綜合征，不利于護(hù)理工作的開展，患者出現(xiàn)心理抗拒或沉默。

2.3.2 血液透析治療是通過體外循環(huán)的方式在透析器中進(jìn)行溶質(zhì)交換，透析時間越長，發(fā)生血液暴露的血源性疾病感染的可能性越大。

2.4 護(hù)士因素［2］

2.4.1 HVHF治療具有持久性，每日10～12 h，特殊情況下24～72 h，而且并非每個護(hù)士都能勝任此項(xiàng)技術(shù)，人員短缺使得HVHF護(hù)士常常超時工作，已配置好的置換液暫未出現(xiàn)，大量的置換液需由護(hù)士配置，護(hù)士無論在體力和腦力上都嚴(yán)重透支。

2.4.2 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。血液濾過護(hù)理工作專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)操作和消毒隔離要求高，工作風(fēng)險大，這些都是潛在的糾紛隱患的根源。ICU的培訓(xùn)缺乏常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，培訓(xùn)內(nèi)容局限、方式簡單，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床和患者的需求。

2.4.3 技術(shù)不熟練、思想不集中，管路連接錯誤，錯誤地處理報警;缺乏經(jīng)驗(yàn)，對無主訴的病情預(yù)見性差;應(yīng)急能力差，病情觀察不仔細(xì)，均可發(fā)生嚴(yán)重的后果。

2.4.4 護(hù)士法律意識淡薄，自我保護(hù)意識差，只注重護(hù)理操作和治療過程中的完成情況，忽略了相關(guān)護(hù)理文書的要求，缺乏對患者的動態(tài)觀察、記錄，是造成護(hù)理糾紛的焦點(diǎn)。

2.4.5 行血液濾過過程中護(hù)士需要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)、血流動力學(xué)［3］以及血濾機(jī)、輸液泵等儀器的各種參數(shù)，并及時調(diào)整和報告，護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的幾率增加，護(hù)士長期在高壓的工作環(huán)境下工作，情緒不穩(wěn)定或偏離，且護(hù)理人力配備不足，連續(xù)加班超負(fù)荷工作，護(hù)士極易產(chǎn)生身心疲勞綜合征，造成護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

2.4.6 持續(xù)的血液濾過，患者認(rèn)知困難或不配合，難以得到溝通效果，護(hù)理人員缺乏溝通的耐心和技巧，使濾過難以達(dá)到最佳效果甚至導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.7 護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士要求在工作中具有良好的慎獨(dú)素質(zhì)，對于進(jìn)行血液濾過的護(hù)士的要求更高，除了經(jīng)常保持患者“六潔”和正確的臥位，定時翻身、拍背、營養(yǎng)的補(bǔ)充等，還要仔細(xì)觀察病情，從監(jiān)護(hù)儀器中的數(shù)據(jù)、患者的癥狀和體征分析患者病情的發(fā)展，為搶救患者的生命爭取時間和提供科學(xué)、動態(tài)的信息。ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，主要致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，慎獨(dú)修養(yǎng)可減少或避免院內(nèi)感染的發(fā)生，例如護(hù)士在執(zhí)行血液濾過操作前后，必須自覺、認(rèn)真、徹底、有效地洗手或用消毒液擦手。

2.5 家屬的因素 看見患者被疾病的折磨，并發(fā)各種并發(fā)癥，搶救效果難以預(yù)料。經(jīng)濟(jì)費(fèi)用昂貴，家屬對ICU的期望值高，希望隨時隨地得到患者的醫(yī)療信息，并且能陪伴在患者的身邊，同時對ICU的醫(yī)護(hù)人員要求極高，對每項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該用到點(diǎn)處，并且希望獲得最大的支持和關(guān)注。

2.6 管理者因素 護(hù)理管理者缺乏科學(xué)的護(hù)理管理方法，仍然保持既往的終末護(hù)理模式，質(zhì)量管理缺乏持續(xù)性和前瞻性，護(hù)理人員的崗位職責(zé)、床邊隔離、終末消毒、定期監(jiān)測細(xì)菌是否到位，以及是否限制入室人員的流動和防護(hù)要求。

3 對策

3.1 對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，提高法律意識和自我保護(hù)意識 依法行使護(hù)理行為，減少護(hù)理工作的盲目性，堅(jiān)持預(yù)防為主、及時補(bǔ)救為輔的原則，同時持之以恒，加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)素質(zhì)的培養(yǎng)。

3.2 護(hù)士的定位要正確 IUC護(hù)士不可存在絲毫僥幸心理，當(dāng)腎臟出現(xiàn)急性失代償期，血液濾過是挽救患者生命的唯一醫(yī)療途徑，護(hù)士熟練的血液濾過操作技能和敏銳的觀察能力是安全血液濾過唯一的保證。

3.3 加強(qiáng)在職業(yè)務(wù)培訓(xùn) 改變普遍存在對臨床護(hù)士重使用、輕培養(yǎng)的現(xiàn)象，嚴(yán)把教育培訓(xùn)關(guān)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化ICU專業(yè)核心能力培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化崗位?？萍寄?，培養(yǎng)護(hù)理人員分析、判斷和解決問題的能力和預(yù)見性，營建評判性思維，有效防范耦合性差錯的發(fā)生。

3.3.1 ICU根據(jù)各級護(hù)士不同學(xué)歷、工作年限及能力進(jìn)行綜合評價［4］，對于現(xiàn)存的護(hù)士進(jìn)行缺什么補(bǔ)什么的原則。對于新畢業(yè)護(hù)士根據(jù)2011年護(hù)理管理規(guī)范，實(shí)行通科培訓(xùn)2年，然后根據(jù)專業(yè)核心能力分層級培訓(xùn)護(hù)士。

3.3.2 管理人員制定護(hù)士血液凈化的準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)計(jì)劃，按部就班，一對一指導(dǎo)護(hù)士開展血液凈化治療。在ICU行血液濾過的護(hù)士應(yīng)選擇素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)且有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人員，由經(jīng)驗(yàn)豐富的、具有高尚醫(yī)療道德的護(hù)士帶教，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方能獨(dú)立工作。在今后的工作中血液濾過護(hù)士進(jìn)行分級培訓(xùn)和采用針對性的培訓(xùn)方法，同時注重護(hù)士解決臨床問題能力的訓(xùn)練，有利于提高ICU專業(yè)護(hù)士的核心能力［5］。

3.3.3 參與ICU血液濾過的護(hù)士實(shí)行責(zé)任制管理模式，通過提高護(hù)士的執(zhí)行力，達(dá)到對患者透析治療效果，運(yùn)用換位思維的心理護(hù)理，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者的積極、主動參與護(hù)理診療活動，降低ICU綜合征的發(fā)生率，同時爭取家屬理解和支持，利用短暫的探病時間鼓勵患者，以及對ICU工作和收費(fèi)的理解，減少護(hù)士解釋的時間。培養(yǎng)護(hù)士良好的溝通技巧，有效開展健康教育，有利于血液濾過護(hù)理工作的開展。

3.3.4 培養(yǎng)更多的護(hù)士掌握血液濾過技能，經(jīng)常舉辦講座、進(jìn)行考核、外出培訓(xùn)和進(jìn)修等方法，提高護(hù)士對血液濾過的專業(yè)理論及技術(shù)操作水平，利用不同核心能力模塊的培訓(xùn)方法打破了傳統(tǒng)按年資、職稱、學(xué)歷培養(yǎng)護(hù)士的模式，嘗試通過核心能力逐級遞增，達(dá)到有效培養(yǎng)、使用護(hù)士，促進(jìn)護(hù)士成長，保證護(hù)理質(zhì)量的目的［6］。

3.4 科學(xué)的時間管理 按需求彈性排班，排班要老中青搭配，性格互補(bǔ)，保證每班有一個經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的資深護(hù)士，同時便于護(hù)士合理安排工作、學(xué)習(xí)和生活。保證HVHF護(hù)士得到充分休息，避免疲勞戰(zhàn)，確保護(hù)理質(zhì)量同時注重護(hù)理安全，同時促進(jìn)患者角色的轉(zhuǎn)化，共同營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)士長要成為護(hù)士的壓力緩沖站和加油站，倡導(dǎo)人文關(guān)懷，調(diào)控負(fù)性情緒。

3.5 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)風(fēng)險意識［7］如正確對待護(hù)理文件的書寫，客觀準(zhǔn)確及時記錄，當(dāng)患者病情變化及時與當(dāng)班醫(yī)師取得聯(lián)系，正確處理并簽名等。制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)范、監(jiān)控流程，方便記憶、學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士對患者的病情變化要做到心中有數(shù)，最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

3.6 質(zhì)量管理 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量前移，培養(yǎng)護(hù)士人人都是質(zhì)控員，從每一方面、每一細(xì)節(jié)把好血液濾過護(hù)理質(zhì)量關(guān)。(1)把握監(jiān)控的四個重要環(huán)節(jié):重點(diǎn)制度、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)人員。(2)定期考核和抽查相結(jié)合，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。(3)護(hù)士之間相互監(jiān)督，使護(hù)理質(zhì)量管理真正落實(shí)到每項(xiàng)技術(shù)服務(wù)當(dāng)中，護(hù)士長或責(zé)任組長隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時講評，分析判斷后提出整改措施，將問題消滅于萌芽狀態(tài)。

3.7 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)防發(fā)生護(hù)理差錯

3.7.1 血液濾過時嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅(jiān)持做到“交不清不接，接不清不交”。

3.7.2 做好管道的保護(hù)、固定工作，密切觀察患者病情變化，提示接班者患者的注意事項(xiàng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，及時與醫(yī)師、清醒患者及其家屬溝通，準(zhǔn)備好各種搶救用品，確保血液濾過順利完成，并達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，如每小時凈出超量、抗凝劑的推注速度等［8］。

3.7.3 優(yōu)化護(hù)理管理制度，嚴(yán)格監(jiān)控，杜絕院內(nèi)感染。(1)制定消毒隔離制度，從工作人員的手衛(wèi)生做起。(2)成立護(hù)理安全監(jiān)控組。每月進(jìn)行護(hù)理安全監(jiān)控檢查，對護(hù)理不良事件及安全隱患運(yùn)用RCA或FMEA進(jìn)行分析，并提出可行、有效地整改措施，進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

4 效果

重癥醫(yī)學(xué)科對血液濾過護(hù)理過程中實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施后，病區(qū)整體環(huán)境安靜，噪音減少;各種醫(yī)療儀器的完好率達(dá)100%;患者出現(xiàn)ICU綜合征的情感失控現(xiàn)象減少，合作性好，能主動配合血液濾過治療;護(hù)士排班合理，勞逸結(jié)合，精神飽滿的認(rèn)真工作;家屬對于患者康復(fù)和有效的治療，擔(dān)心和焦慮逐漸消除，并能認(rèn)真遵守ICU的探視管理制度;同時ICU護(hù)理管理者能落實(shí)各項(xiàng)管理制度。

5 小結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)科的血液凈化治療風(fēng)險性高，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，電解質(zhì)失衡導(dǎo)致低鉀、低血壓等危險的并發(fā)癥，通過建立健全護(hù)理安全監(jiān)控體系和培訓(xùn)計(jì)劃，科學(xué)實(shí)施護(hù)理安全管理，降低并消除血液透析安全隱患。在ICU血液濾過護(hù)理中，護(hù)理安全體現(xiàn)以人為本，以患者為中心的人文精神，讓患者舒適、滿意是工作目標(biāo)，以患者的信任度為基準(zhǔn)，得到家屬及社會的滿意是護(hù)理安全的認(rèn)可，以精湛的護(hù)理技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，積極推進(jìn)全方位安全護(hù)理服務(wù)理念。

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