劉震 黃飛 胡寶情

北京醫(yī)院國(guó)家名老中醫(yī)米逸穎從醫(yī)四十余年，在治療腫瘤方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在腫瘤臨證治療中注重：（1）西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合；（2）正確選擇中醫(yī)藥施治對(duì)象與治療時(shí)機(jī)；（3）謹(jǐn)守病機(jī)，審因論治，善用大方；（4）中西結(jié)合，減毒增效，善用古方，巧用對(duì)藥；（5）合理使用抗腫瘤中藥［1］。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用扶正固本法治療腫瘤，特點(diǎn)顯著。固本以補(bǔ)脾、腎二臟為主，健脾以補(bǔ)后天之氣，益腎以固先天之本；補(bǔ)肝者亦須益腎，滋水以涵木［2］。在米老門(mén)診的眾多腫瘤病人中，以肺癌、乳腺癌及消化道腫瘤患者為最常見(jiàn)，現(xiàn)就此三個(gè)方面列舉典型醫(yī)案，從中總結(jié)其學(xué)術(shù)思想及臨證思路、用藥特點(diǎn)，以供學(xué)習(xí)，分述如下。

1 肺癌

患者，男，72歲，發(fā)現(xiàn)肺癌3年。患者2005年10月查體發(fā)現(xiàn)血CEA升高，咳嗽，胸悶，偶有憋氣，行胸片提示胸腔積液，右肺占位，胸水病理：找到癌細(xì)胞。后行CT引導(dǎo)下肺穿刺提示：乳頭狀腺癌 Ⅵ期。免疫組化：TTF－1（＋＋＋），SPB（＋＋），Ki67（40%＋），EGRF（＋＋）。后予化療6周期，放療1程。于2008年12月復(fù)查胸CT提示右肺內(nèi)病灶較前稍有縮小，血CEA較前升高，33.7ng／ml，口服易瑞沙靶向治療（未行EGFR基因檢測(cè)）。2009年1月就診時(shí)偶有咳嗽，少量白痰，仍有胸腔積液，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔質(zhì)少苔，舌體適中，雙脈弦滑細(xì)。西醫(yī)診斷：右肺乳頭狀腺癌，T3N0M1，化療6程后，放療后；中醫(yī)診斷：肺巖。辨證屬痰濁阻肺，肺失肅降。予自擬肺癌經(jīng)驗(yàn)方以宣肺止咳、祛痰化濁，方藥如下：蘇梗30g、百部10g、桔梗10g、清半夏10g、夏枯草10g、浙貝10g、莪術(shù)10g、豬苓30g、茯苓30 g、砂仁后下5g、白豆蔻后下5g、石斛10g、炒枳殼10g、枸杞子10g、炒白術(shù)10g、雞血藤30g、桑白皮15g、黃精10g、防己10g、生黃芪20g、白花蛇舌草10g、仙鶴草30g。

服用上方7劑后咳嗽明顯減輕，后以此為基礎(chǔ)方隨癥加減，患者咳嗽癥狀基本緩解，胸悶、憋氣亦較前明顯好轉(zhuǎn)，此后長(zhǎng)期看米老門(mén)診口服湯藥治療。以后平均每半年復(fù)查CEA水平，控制平穩(wěn)。

按 米老認(rèn)為本例患者系肺腺癌，因發(fā)現(xiàn)胸水中有腫瘤細(xì)胞，考慮病變浸潤(rùn)范圍大，未行手術(shù)治療，治療方面主要以放化療結(jié)合靶向治療為主。雖然腫瘤體積有所減小，但人體正氣亦有所傷，所謂邪衰正亦虛。故中醫(yī)治療主要以扶正固本為主，輔以驅(qū)邪。因肺為嬌臟，為陽(yáng)中之陰，放療或者化療等藥物往往能損傷肺體而失其用。故對(duì)于肺癌放化療的病人，往往多以健脾補(bǔ)肺，祛痰化濁為法。中醫(yī)治療主要目的為緩解患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量；增強(qiáng)體質(zhì)，為放化療做準(zhǔn)備等。結(jié)合此例病人，四診合參辨證屬痰濁阻肺，肺失肅降。米老認(rèn)為，肺主氣、司呼吸，肺主宣發(fā)和肅降，肺主通調(diào)水道。肺開(kāi)竅于鼻，臨床中呼吸系統(tǒng)腫瘤患者多見(jiàn)咳嗽、咳血、胸悶、憋氣及氣短等癥狀，多由痰濁阻肺，致肺氣不宣、肺氣上逆。其主要病位在肺，可累及脾、腎等臟，治療以祛痰化濁，宣肺止咳為法，多用止嗽散合瀉白散，根據(jù)兼證加減，療效顯著。其自擬的肺癌經(jīng)驗(yàn)方亦是其常用方劑。方中蘇梗、百部宣肺止咳，加上桔梗、枳殼一宣一降，加強(qiáng)了理氣宣肺止咳之功效?；颊唠m表現(xiàn)為痰濁阻肺，肺為儲(chǔ)痰之器，但脾為生痰之源。故行氣化痰之余，亦注重健脾化痰，從根本著手。同時(shí)配夏枯草、浙貝、莪術(shù)等清熱解毒、活血化痰散結(jié)，以祛有形之邪，其方甚妙。

2 乳腺癌

患者，女，39歲，主訴乳腺癌術(shù)后3年余。患者2008年初自己發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，遂就診胸外科，疑為乳腺癌，遂行腫塊穿刺術(shù)，活檢提示乳腺癌，于2008年1月5日，行右乳癌腫切除加保乳術(shù)，術(shù)后病理：大小10cm×7cm×3cm，表面梭形皮膚面積9cm×5cm，乳頭無(wú)潰瘍及糜爛，乳頭無(wú)內(nèi)陷，周?chē)つw組織無(wú)橘皮征，于乳頭外上象限距乳頭2.5 cm，乳腺組織內(nèi)可見(jiàn)一灰白色放射狀腫物，直徑1.7cm，切面灰白質(zhì)硬，與周?chē)M織界不清。（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，中分化，腫瘤未累及乳頭，手術(shù)底切緣未見(jiàn)癌。免疫組化：ER（＋＋＋），PR（＋＋），CerbB－2（－），E－cadherine（＋＋＋），Ki－67（30%＋），CK5（－）。術(shù)后行化療6周期。目2008年6月4日就診時(shí)見(jiàn)五心煩熱，口干口苦，精神可，納眠可，二便調(diào)，月經(jīng)正常。舌質(zhì)淡紅，舌體胖，舌苔薄黃干膩 ，脈象沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切除術(shù)后（T3NXMO），化療6程后；中醫(yī)診斷：乳巖。辨證屬肝腎陰虛，予六味地黃丸加味，方藥如下：生地15g、生山藥10g、山萸肉10 g、茯苓30g、丹皮10g、澤瀉10g、生黃芪15g、豬苓30g、當(dāng)歸10g、枸杞子10g、浙貝母10g、夏枯草10g、生杜仲10g、桑寄生10g、菟絲子10g、白豆蔻后下5g、砂仁后下5g。

服上方七劑之后煩熱口干癥狀明顯減輕，此后隨癥加減治療。長(zhǎng)期服用湯藥，目前患者無(wú)不適主訴，連續(xù)3年復(fù)查結(jié)果均未提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

按 米老考慮本例患者系乳腺癌術(shù)后，同時(shí)未見(jiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，考慮預(yù)后較好，且術(shù)后仍給予化療6程，不管是手術(shù)還是化療對(duì)于患者的免疫系統(tǒng)都是很大的損傷，且腫瘤已經(jīng)通過(guò)手術(shù)切除，并且化療了6程，故中醫(yī)治療以扶正為主，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力；緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。結(jié)合本例患者，四診合參，辨證屬肝腎陰虛。肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。米老認(rèn)為乳腺位于肝經(jīng)循行路線(xiàn)上，必受其所主，結(jié)合臨床乳腺癌患者多因水不涵木，為肝腎陰虛之證，故治療以滋水涵木為法，善用六味地黃丸、杞菊地黃丸，根據(jù)患者兼證酌情加減。該患者為乳腺癌術(shù)后，肝經(jīng)失養(yǎng)或肝氣失疏，經(jīng)氣不通，則易使乳腺部位氣滯血瘀，瘀結(jié)成塊。另外，水生木，腎陰虧虛，水不涵木，肝火易旺，故有五心煩熱，口干口苦，舌脈象可鑒。治療以滋水涵木為大法，兼以益腎活血祛瘀，故用六味地黃湯加味，滋補(bǔ)肝腎，滋水涵木，并配合浙貝、夏枯草、莪術(shù)軟堅(jiān)化痰活血散結(jié)，攻補(bǔ)兼施，并注重氣機(jī)通利。脾為后天之本，脾胃功能直接關(guān)系到預(yù)后，故加入砂仁、豆蔻仁調(diào)理脾胃，收到滿(mǎn)意療效。

3 胃癌

患者，男，55歲，胃癌術(shù)后。就診于2009年7月8日，患者喜食肥甘厚味，兩年前出現(xiàn)胃脘不適，后加重出現(xiàn)夜間痛，遂就診行胃鏡檢查，提示潰瘍?nèi)』顧z提示胃癌，遂行胃大部切除術(shù)治療，術(shù)后病理：胃粘液腺癌，浸潤(rùn)及漿膜層，胃小彎淋巴結(jié)（1／6），胃大彎淋巴結(jié)（2／5）。術(shù)后化療3程，化療過(guò)程中因腹痛、乏力前來(lái)就診。精神可，納眠可，大便不成形，日3～4次，小便正常。舌體胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈象沉細(xì)。西醫(yī)診斷胃粘液腺癌切除術(shù)后（T3N2M0）化療3程后；中醫(yī)診斷胃癌。辨證屬脾虛濕蘊(yùn)證，予參苓白術(shù)散加味化裁，處方：黨參10g、炒白術(shù)10g、茯苓30g、扁豆10g、陳皮6g、生甘草6g、生薏米2g、蓮子肉20g、砂仁后下5g、白豆蔻后下5g、豬苓30g、炒蒼術(shù)30g、炒枳殼10g、浙貝母10g、夏枯草10g、仙鶴草30g、生黃芪15g、桔梗10g、佩蘭30g、車(chē)前子15g、草果10g、防風(fēng)10g。

服上方3劑之后腹痛明顯減輕，7劑后疼痛完全消失。仍守原方續(xù)服，14劑后大便減至每日2次，多成形，乏力亦明顯改善。此后隨癥加減治療，已服用米老湯藥近兩年，目前患者無(wú)不適主訴，每年復(fù)查結(jié)果均未提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

按 米老認(rèn)為本例患者為胃癌切除術(shù)后及化療后，胃體已亡，胃氣大減，胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本。故中醫(yī)的治療原則為扶正為本，祛邪為輔，主要方法為增強(qiáng)胃主受納、脾主運(yùn)化的功能，使氣血得以化生，正氣得以自立，防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，改善臨床癥狀，緩解痛苦，提高生活質(zhì)量。結(jié)合舌脈，四診合參辨證屬脾虛濕蘊(yùn)證。米老認(rèn)為，消化系統(tǒng)乃脾胃所主，脾主運(yùn)化，胃主受納。結(jié)合臨床，消化道腫瘤患者病位主要在脾、胃，甚則累及于腎。主要病機(jī)為脾胃虛弱，在其基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾虛濕蘊(yùn)，中焦氣機(jī)紊亂（脾氣不升，胃氣不降）、或出現(xiàn)脾腎兩虛之證，治療以補(bǔ)益脾胃為法，或以健脾除濕，或以疏理氣機(jī)，或以健脾益腎，方藥善用參苓白術(shù)散加味，再根據(jù)患者兼證酌情加減。此患者胃癌術(shù)后、化療后，體質(zhì)羸弱，脾虛不運(yùn)，水谷精微不能被輸布全身而致氣血虛弱，脾虛濕蘊(yùn)之本虛標(biāo)實(shí)證，治療以益氣健脾、和胃滲濕為大法，選用參苓白術(shù)散加味化裁，配合浙貝、夏枯草化痰軟堅(jiān)散結(jié)，收到滿(mǎn)意療效。在腫瘤放化療期間能明顯減輕放化療的副反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。

4 討論

經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，米老認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展是由于多種致病因素（如稟賦差異、外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸失調(diào)等）長(zhǎng)期作用于機(jī)體，致使正氣損傷，氣滯血瘀，濕聚痰凝，癌毒內(nèi)生所致。邪毒互結(jié)，錯(cuò)綜交織，虛實(shí)夾雜，多種病理因素同時(shí)存在，多種臟腑組織器官功能受損是各種惡性腫瘤的共同特點(diǎn)。正虛既是腫瘤產(chǎn)生的一個(gè)重要病因，也是腫瘤發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要病機(jī)，中醫(yī)則可用扶正固本之法，幫助恢復(fù)氣血，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，以祛邪外出。

腫瘤病情復(fù)雜多變，因虛而致實(shí)，因?qū)嵍撋?，若只顧消癥散結(jié)，不顧補(bǔ)充人體正氣、鞏固根本，雖邪去而正不能復(fù)。米老認(rèn)同“脾為后天之本，腎為先天之本”之說(shuō)，并在臨床實(shí)踐體會(huì)中對(duì)此表示肯定，先天不足補(bǔ)腎精，后天不固健脾胃。

肝屬東方木，主升發(fā)；腎屬北方水，主封藏。按五行學(xué)說(shuō)，水生木，為木之母，若肝不足，則“子盜母氣”，腎精亦不固；因此，按照“子病治母”的思想，若要補(bǔ)肝，亦須益腎，滋水以涵木。在米老臨證過(guò)程中，此法亦屢見(jiàn)不鮮。

目前米老治療的腫瘤患者主要分為三個(gè)部分，分別從不同的入手點(diǎn)進(jìn)行臨床干預(yù)。（1）腫瘤患者無(wú)手術(shù)指征或者失去手術(shù)機(jī)會(huì)者，針對(duì)于這部分患者，米老主要是從補(bǔ)正祛邪兩方面入手，正虛者扶其正，邪實(shí)者攻邪，臨床用藥方面主要是在培補(bǔ)肝、脾、腎的基礎(chǔ)上加入一定量的清熱解毒抗腫瘤的藥物，在臨床緩解腫瘤所帶來(lái)的疼痛等不適臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善晚期生活質(zhì)量方面取得了一定的效果；（2）腫瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后的調(diào)理，米老認(rèn)為這部分病人經(jīng)手術(shù)治療后，正氣已虛，臨床主要以扶正為主，改善手術(shù)后正氣不足帶來(lái)的虛損的臨床癥狀；（3）腫瘤患者放化療過(guò)程中，這部分患者經(jīng)過(guò)放化療后，往往多有消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷的臨床癥狀，臨床針對(duì)于這些臨床癥狀，有的放矢，辨證施治，多能明顯改善放化療的副反應(yīng)，同時(shí)改善生活治療。

米老即是從以上三個(gè)角度入手，臨床對(duì)腫瘤病人進(jìn)行辨證為本，辨病辨證結(jié)合，達(dá)到了滿(mǎn)意的臨床效果。

［1］張軍.米逸穎治療惡性腫瘤的臨床特色［J］.北京中醫(yī)，2007，26（5）：275－276.

［2］米逸穎.協(xié)同肺癌放化療的古方運(yùn)用［J］.四川中醫(yī)，1996，154（1）：9－10.