李福海 蘇鳳哲 馮玲

所謂“風(fēng)類”藥，是指有祛風(fēng)或熄風(fēng)作用，味辛能散、能行的一類中藥?！秲?nèi)經(jīng)》云：“其在表者，可汗而發(fā)之?！彼^“發(fā)之”，即是指發(fā)散之意，以辛味藥能散風(fēng)祛風(fēng)，多用其發(fā)散在表之邪。漢代張仲景著《傷寒雜病論》，用桂枝、麻黃、柴胡、葛根等辛味祛風(fēng)藥外散風(fēng)寒，后世醫(yī)家張子和將其進(jìn)一步發(fā)揮，將汗法作為祛邪“三法”之一，又將辛味藥分辛溫、辛熱、辛涼、辛平。易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，將藥物分成五類，即“風(fēng)升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏”，其中，風(fēng)類藥具有“升生”作用，即生發(fā)和生長，所謂“味之薄者，陰中之陽，味薄則通”，并用其治療內(nèi)傷雜癥。李東垣發(fā)展了張氏理論，將風(fēng)類藥用于治療脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，陰火上升以及中氣下陷之證。恩師路志正教授是當(dāng)代脾胃學(xué)派宗師，作為國醫(yī)大師，臨證70余載，積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，尤其在對(duì)風(fēng)類藥應(yīng)用上，借鑒前賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年臨床，頗有發(fā)揮，有獨(dú)到見解，往往出奇制勝，收到意想不到效果。筆者跟師以來，對(duì)老師辨證用藥思路，稍有體悟，特歸納路老臨床使用風(fēng)類藥治療內(nèi)科雜癥的經(jīng)驗(yàn)，分述如下。

1 祛風(fēng)以升清

經(jīng)云：“上氣不足，頭為之苦傾，耳為之苦鳴，目為之眩。”腦為髓海，精明之腑，有賴精微物質(zhì)上呈，若脾胃不足，元?dú)馐С洌瑒t致清空失養(yǎng)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物昏花，耳鳴、耳聾，甚則神昏?！皫p高之上，唯風(fēng)可到”，風(fēng)藥上行，又能通經(jīng)氣，可引清氣上升，治療此類疾患，常用藥物有僵蠶、蟬衣、羌活、芥穗、蔓荊子、天麻、升麻、葛根、白芷、藁本等。臨床上，根據(jù)不同癥候特點(diǎn)，路老常佐入一些益腎填精益髓、健脾疏肝之品，如生龍骨、生牡蠣、杜仲、桑寄生、女貞子、旱蓮草、磁石、紫河車、柴胡、白術(shù)、茯苓、半夏等。

患者，女性，40歲，患頭暈頭昏2年。站立不穩(wěn)，頭昏不清，偶有耳鳴及視物旋轉(zhuǎn)。頻繁發(fā)作，癥狀進(jìn)行性加重，每次發(fā)作須靜點(diǎn)倍他司丁、甘露醇緩解。精神差，納谷一般，大便干稀不調(diào)，眠欠安，月經(jīng)正常，望其體形較瘦，面色晦暗，舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：頸性眩暈。路老考慮其氣血兩虛、清竅失濡，治以益氣養(yǎng)血、健脾安神。處方：太子參12g、西洋參先下10g、葛根15g、天麻10g、炒蒺藜12g、當(dāng)歸12g、川芎9g、白芍12g、膽南星8g、僵蠶8g、生白術(shù)12g、茯苓20g、竹茹12g、清半夏10g、炒枳殼15g、甘草6g。7劑水煎服，每天一劑。

藥后頭暈僅發(fā)作一次，與生氣緊張有關(guān)，發(fā)作時(shí)間較短，程度減輕，持續(xù)4～5分鐘可自己緩解。大便正常。舌略胖質(zhì)淡、苔薄白?！鞍俨〗陨跉狻?，肝郁氣滯，怒則氣上，更易導(dǎo)致頭暈發(fā)作。前方加減：上方去蒺藜、竹茹，加柴胡12g、黃芩10g、芥穗12g。14劑，水煎服。

藥后頭暈未作，精神已大為好轉(zhuǎn)，囑原方再進(jìn)14劑以鞏固療效。

按 本例患者，屬于肝脾失調(diào)，氣血精微不能化生，至清竅失養(yǎng)而頭暈。一診中，路師用了葛根、天麻、蒺藜、川芎、僵蠶等風(fēng)藥升陽以濡清空，太子參、西洋參、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血以助陽之用，半夏、枳殼、竹茹、茯苓、膽南星化濕以降濁。二診時(shí)，癥狀大減，但仍有頭暈偶作，且與情緒有關(guān)，知其為肝氣不舒之證，故以原方加入風(fēng)類藥柴胡、芥穗以疏肝并增加升陽作用，共進(jìn)14劑收功。可謂升降相依，陰陽雙調(diào)，使腦得濡養(yǎng)，頭暈得止。

2 升陽以止瀉

經(jīng)云“諸厥固瀉，皆屬于下”，又“濕盛則濡泄”，泄瀉一證，多歸屬脾胃、肝腎，所以，李東垣謂“陽氣虛弱不能上升，而脾胃之氣下流，并于肝腎”。又提出“味薄風(fēng)藥，生發(fā)以伸陽氣”。因風(fēng)類藥能助陽，可助中氣升舉，使腹瀉得止，臟器回位。常用藥物有升麻、桔梗、蒼術(shù)、防風(fēng)、芥穗、柴胡、葛根，在此基礎(chǔ)上，路老常佐入一些健脾祛濕、調(diào)補(bǔ)肝腎之品，如五爪龍、荷葉、炒白術(shù)、茯苓、薏仁、黃芪、白芍、木香、山藥、補(bǔ)骨脂等。

患者，女性，32歲，6年前在產(chǎn)前2日因飲食不節(jié)后出現(xiàn)腹瀉，嘔吐腹痛。自服氟哌酸2粒，癥狀減輕，但不能進(jìn)食，惡心嘔吐。剖腹產(chǎn)1女嬰，之后基本每日腹瀉6～20次不等，無膿血，水樣便?；?yàn)檢查無異常，腹痛即瀉，腹鳴。上述癥狀持續(xù)3年。近3年腹瀉仍反復(fù)發(fā)作，多在環(huán)境變化、進(jìn)食生冷、生氣時(shí)發(fā)作，也有無誘因發(fā)作?？淘\：形體清瘦，面色萎黃，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)。納食可，喜熱飲，夜寐可，小便正常。苔薄白，脈細(xì)弦。平素時(shí)常胃痛，進(jìn)食稍快或稍多即腹痛，或惡心嘔吐。胃鏡診斷反流性胃炎。中醫(yī)診為：痛瀉—脾虛肝旺。治以崇土制木，疏風(fēng)止瀉。處方：太子參12g、五爪龍20g、生白術(shù)12g、炒蒼術(shù)12g、防風(fēng)12g、炒白芍15g、仙鶴草18g、烏梅炭10g、木香后下10g、赤石脂15g、羌活6g、炒麥芽12g、炒神曲12g、炒山楂12g、炙甘草6g、黃連6g、澤瀉12g、生姜2片，大棗3枚為引。14劑，水煎服，每天一劑。

二診：藥后諸癥均見好轉(zhuǎn)，大便已成形，日一次。腹痛疼痛癥狀亦見好轉(zhuǎn)。精神體力亦轉(zhuǎn)佳。遂以原方進(jìn)退，共進(jìn)月余而愈。

按 脾主升清，若脾陽不足，清陽不升，反而下陷，至濕濁下流，則可致腸鳴腹瀉，白帶增多，疲倦懶言，甚則臟器下垂。該患者屬肝郁脾虛之痛泄，方中以木香、白芍疏肝以理氣，太子參、生白術(shù)、甘草、生姜、大棗、仙鶴草、山楂、神曲、麥芽益氣健脾以和胃，赤石脂、烏梅澀腸以止瀉，黃連苦寒燥濕厚腸胃，在以上基礎(chǔ)上，路老又加入了防風(fēng)、羌活兩味風(fēng)類藥，一是風(fēng)能勝濕，二是風(fēng)藥能升陽，助脾升清止瀉，且防風(fēng)能入肝經(jīng)，和白芍相配，解痙止痛，全方肝脾同調(diào)，又借助風(fēng)藥達(dá)到了疏肝健脾，升陽止瀉之效果。

3 火郁則發(fā)之

“火郁”，見于《素問六元政紀(jì)大論》，為五郁之一，本言運(yùn)氣，后世劉完素將其發(fā)揮，提出“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”。臨床上，主要指誤用寒涼冰伏熱邪，或正虛無力達(dá)邪，或肝氣失暢，氣機(jī)壅塞，或熱極反似陰等情況，其表現(xiàn)為身有熱而外現(xiàn)虛寒等象?！秲?nèi)經(jīng)》云：“火郁則發(fā)之，”此為歷代火郁之治療大法。發(fā)，為發(fā)散之意，張子和謂“發(fā)為汗之，令其疏散也”。風(fēng)類藥具有升散之性，可以發(fā)散火邪，治療熱證屬于火郁者。李東垣升陽散火湯即是發(fā)散火郁之代表方。路師臨證常用僵蠶、升麻、柴胡、防風(fēng)、蟬衣等藥以發(fā)火郁，對(duì)于肺胃熱勢(shì)偏重者，加入石膏、知母、黃芩、黃連等苦寒或甘寒之品，少陽熱盛者，加入青蒿、黃芩、梔子、郁金等，腎虛相火偏旺，加入黃柏、知母等。

患者，男，19歲，口唇四周及頭皮炎性丘疹1年余就診。一年前無明顯誘因頭皮出現(xiàn)炎性丘疹，隨即到醫(yī)院診治，先后診斷為“痤瘡”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”，予以多種外涂及口服中藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近兩個(gè)月口唇四周亦發(fā)。初起時(shí)疹發(fā)色紅疼痛，瘙癢，1～2天后頂部出現(xiàn)白色膿皰。4～7天左右膿皰結(jié)痂而愈，但其它部位復(fù)起，此起彼伏，諸藥無效。晨起口苦，納食可，脘部按壓時(shí)惡心呃逆，時(shí)有疼痛，睡眠安，大便調(diào)，小便時(shí)有黃赤。舌體胖，色淡紅，苔薄微黃。脈弦滑小數(shù)。證屬肺胃郁熱，治當(dāng)清肅肺胃，發(fā)散火郁。處方：藿香后下10g、焦梔子10g、生石膏先煎30g、枇杷葉15g、茜草12g、黃芩10g、薄荷后下10g、炒枳實(shí)15g、炒麥芽12g、炒神曲12g、炒山楂12g、生苡仁20g、防風(fēng)12g、當(dāng)歸12g、黃連8g、炒苡仁20g、黑元參10g、青連翹12g、蟬衣10g。7劑水煎服，每天一劑。茶飲方：葛根12g、赤小豆20g、綠豆衣15g、丹皮12g、蘆根30g、茅根30g、炒苡仁30g、六一散包30g、玉米須30g。代茶飲，7劑。

藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，口唇四周膿瘡消失，紅腫亦見好轉(zhuǎn)，雖亦有新發(fā)痤瘡但發(fā)出也減緩。胃脘按壓后仍感不適，睡眠可，納食佳，二便調(diào)。舌體胖，有齒痕，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。下唇殷紅。即見效機(jī)，守方不更。上方再服12劑，隨訪半年未發(fā)。

按 痤瘡一證，中醫(yī)多歸屬濕熱內(nèi)盛，涉及肺胃，治療多清熱利濕解毒，兼以涼血。路老臨證時(shí)，多喜歡加入一些風(fēng)類藥，發(fā)散火邪，即《內(nèi)經(jīng)》“火郁則發(fā)之”之意。本例患者，痤瘡一年，屢治乏效，路老用黃芩、黃連、石膏、梔子等清熱解毒利濕，又用了防風(fēng)、蟬衣、薄荷等風(fēng)藥，發(fā)散火郁，給邪以出路，則熱邪清，痤瘡?fù)恕?/p>

4 熄風(fēng)以通絡(luò)

風(fēng)有內(nèi)、外之分，外受者，惡風(fēng)汗出，經(jīng)脈阻滯疼痛，所謂不通則痛也；內(nèi)生者，眩暈、跌撲，神昏失語，肢體不遂或麻木，因風(fēng)藥升散，可熄風(fēng)通絡(luò)，適用于此類疾病。路老常用藥物有威靈仙、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根、天麻、秦艽等。疼痛為主者，常佐入桃仁、紅花、穿山甲、烏梢蛇等，麻木為主者，加入黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、雞血藤、膽南星、僵蠶等。屬于內(nèi)風(fēng)者，還經(jīng)常佐入生龍骨、生牡蠣、白芍、龜板等潛陽之品。

患者，女，71歲，受涼出現(xiàn)雙手、雙足關(guān)節(jié)疼痛8年，外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾服中西藥物無效?，F(xiàn)雙手、足關(guān)節(jié)僵硬，變形，活動(dòng)受限，天氣變化時(shí)明顯，呈逐漸加重趨勢(shì)，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，惡風(fēng)怕涼，時(shí)發(fā)頭痛，部位走竄不定，時(shí)輕時(shí)重。納食一般，食后胃脹，進(jìn)食不慎時(shí)腹瀉，睡眠不佳，易醒，大便日一次，偶有不成形，小便調(diào)，口干澀，飲水量多，雙下肢時(shí)感乏力。形體消瘦，舌體質(zhì)暗紅，有紫斑，舌體偏胖，苔白，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬痹癥，為風(fēng)寒濕侵襲所致。治以：益氣養(yǎng)血，疏風(fēng)除濕。處方：五爪龍20g、生黃芪15g、炒桑枝30g、桂枝10g、赤芍12g、白芍12g、當(dāng)歸12g、片姜黃12g、海桐皮12g、穿山甲10g、地龍12g、桑寄生15g、炒杜仲12g、補(bǔ)骨脂10g、炒杏仁9g、炒薏苡仁30g、烏梢蛇10g、醋元胡12g、懷牛膝12g。14劑水煎服，每天一劑。外洗方：馬鞭草30g、豨薟草20g、炙乳香10g、炙沒藥10g、雞血藤30g、苦參12g、防風(fēng)15g、防己15g、生地15g、桃仁12g、杏仁12g、地膚子15g、白鮮皮15g、益母草15g。14劑。

二診藥后關(guān)節(jié)疼有減，手臂皮癬好轉(zhuǎn)，納可，有時(shí)餐后惡心，怕冷，寐多夢(mèng)，易醒，大便日1～2次，不成形，小便調(diào)，時(shí)見口干欲飲，口粘不爽，舌體胖，質(zhì)紫暗，瘀斑，苔膩少津，脈弦滑，既見效機(jī)，治宗前法。處方上方去桑寄生、炒杜仲，加藿香梗后下10g、紫蘇梗后下10g、厚樸花10g，14劑。

三診后，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，大便成形，口已不粘。囑其上方續(xù)服以緩圖之，鞏固療效。隨訪半年病情穩(wěn)定。

按 本例患者屬于痹癥范疇。經(jīng)云：“風(fēng)寒濕雜合而至為痹”。然“三氣”當(dāng)中，風(fēng)為其長，其性開泄，引寒濕入侵，留于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈而成痹。故治療痹癥，祛風(fēng)藥為先，其因有三：（1）風(fēng)藥能祛風(fēng)通絡(luò)；（2）風(fēng)藥能勝濕；（3）辛溫風(fēng)藥味辛性溫，能散寒。方中桑枝、桂枝、姜黃、海桐皮，辛散祛風(fēng)，加地龍、穿山甲、烏梢蛇等蟲類藥搜風(fēng)活絡(luò)，同時(shí)杏仁、薏苡仁、五爪龍除濕；黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、元胡益氣養(yǎng)血活血；杜仲、桑寄生、補(bǔ)骨脂、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，諸藥合用，風(fēng)濕去，經(jīng)絡(luò)通。二診后，諸證好轉(zhuǎn)，但大便溏薄，仲景云“濕痹之候，小便不利，大便反快”，知其仍有濕邪未盡之象，故加入藿香梗、紫蘇梗、厚樸花芳化濕邪。三診時(shí)，諸證基本緩解。

5 祛濕以降濁

經(jīng)云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”人體水液代謝的過程，實(shí)際上是一個(gè)氣機(jī)升降過程，分兩部分，一是經(jīng)過脾的散精、升清，是一個(gè)升的過程；一是經(jīng)過肺的宣發(fā)肅降，疏通三焦、膀胱，是一個(gè)降的過程。而能具備這些特點(diǎn)的藥物，當(dāng)首推風(fēng)類藥。因?yàn)榈谝?，風(fēng)類藥能升，能助脾陽；二是風(fēng)類藥能散，能助脾散精，又能助肺宣發(fā)，這樣就調(diào)節(jié)了水液代謝的升降，從而能治療因水液代謝失常而導(dǎo)致的濕證。路老常用藥物有防風(fēng)、僵蠶、升麻、蒼術(shù)、草決明、柴胡，并佐入郁金、炒枳實(shí)、荷葉、膽南星、炒谷芽、炒麥芽、黃連、土茯苓、萆薢、蠶沙、薏苡仁、石菖蒲、藿香等化濕降濁之品。

患者，男，31歲，患痛風(fēng)9年。左手指關(guān)節(jié)如“山核桃”大，紅腫痛，足大趾熱痛，服用秋水仙堿、別嘌呤醇、吲哚美辛等，6年前患十二指腸球潰瘍，西藥不敢再服用，故而求中醫(yī)診治。納眠可，便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦滑。證屬歷節(jié)病，風(fēng)寒濕侵襲，郁而化熱，濕濁中阻，痹阻脈絡(luò)。治以益氣固衛(wèi)，疏風(fēng)和血，理脾祛濕，通利關(guān)節(jié)。處方：金雀根20g、炒蒼術(shù)12g、炒白術(shù)12g、生薏苡仁20g、炒薏苡仁20g、防風(fēng)12g、防己15g、威靈仙12g、秦艽12g、穿山甲10g、皂刺10g、青風(fēng)藤15g、膽南星10g、金錢草20g、土茯苓20g、郁金12g、三七10g、桂白芍12g、醋香附10g、雞血藤30g。14劑。

二診，藥后腫消痛止，化驗(yàn)?zāi)蛩崛云?，囑原方再進(jìn)30劑，避免食用含嘌呤偏高食物。三診后，尿酸降至正常，腫痛未作。

按 痛風(fēng)一證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸屬代謝綜合征范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)槎嗍掣嗔缓裎?，脾胃受傷，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱痹阻經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，而成此證。治療當(dāng)清化濕濁，疏通經(jīng)脈為大法。方中以防風(fēng)、威靈仙、秦艽、青風(fēng)藤、穿山甲等風(fēng)類藥祛風(fēng)以通絡(luò)，同時(shí)用其升散之性，升陽祛濕，調(diào)節(jié)升降，使水液運(yùn)行如常，則濕濁自去。

6 結(jié)語

風(fēng)類藥的使用，歷代醫(yī)家均有論述，路師結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》和前賢醫(yī)家理論，并結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，形成了自己的思想和見解，并將此類藥應(yīng)用于內(nèi)科諸多領(lǐng)域，取得了顯著效果。尤其在脾胃病和濕證治療上，獨(dú)具特色，創(chuàng)前人所未發(fā)，充實(shí)并發(fā)展了脾胃學(xué)說和濕病證治學(xué)，拓展了風(fēng)類藥的臨床應(yīng)用范圍，為臨床辨證、用藥提供了新的思路。