牛國民

溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗(yàn)方》，轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺秘要》，由半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草、生姜組成［1］。今日臨床常用之溫膽湯則出自南宋陳無擇《三因極一病證方論》，它在原溫膽湯基礎(chǔ)上將生姜減量，增加了茯苓、大棗，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，是治療膽失疏泄、氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾、膽胃不和的經(jīng)典方劑。古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中，靈活變通，在溫膽湯基礎(chǔ)上加減化裁出黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯等溫膽湯類方，廣泛用于膽郁痰擾所致的各科疾病，臨床療效確鑿?，F(xiàn)就近年來臨床運(yùn)用溫膽湯化裁治療心系疾病的現(xiàn)狀做一概述。

1 冠心病

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，病因病機(jī)多認(rèn)為是機(jī)體氣血陰陽不足，臟腑功能失調(diào)，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝而導(dǎo)致的心脈痹阻不暢，屬于本虛標(biāo)實(shí)之病證。

醫(yī)家運(yùn)用溫膽湯為主方治療胸痹心痛取得了較好的療效。李秋鳳等［2］認(rèn)為目前胸痹心痛的病機(jī)以痰濕阻滯、氣機(jī)不暢為主，臨床在口服硝酸異山梨醇酯（消心痛）的基礎(chǔ)上加用柴芩溫膽湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，隨癥加減治療54例氣滯痰阻型胸痹心痛，并與單純服用消心痛組進(jìn)行對照，治療8天后，治療組療效優(yōu)于對照組。劉東敏等［3］認(rèn)為痰瘀同源，痰熱必定夾有瘀血，故在西醫(yī)常規(guī)治療（阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯；發(fā)作期給予舌下含服硝酸甘油）的基礎(chǔ)上，加用黃連溫膽湯（黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草）清熱化痰、活血化瘀治療冠心病心絞痛患者32例，并與32例只給予西藥常規(guī)治療的患者進(jìn)行對照，2周后結(jié)果顯示治療組療效明顯高于對照組。

現(xiàn)代研究表明血脂增高和脂蛋白的異常與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān)，而血脂和脂蛋白的異常又常并發(fā)血液流變學(xué)的異常，而血液的高凝狀態(tài)又與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此，溫膽湯是否通過改變冠心病患者的血液流變學(xué)而發(fā)揮療效呢？戴嫣［4］報道運(yùn)用活血溫膽湯（制半夏、橘紅、茯苓、姜竹茹、生甘草、炒枳殼、桃仁、水蛭、黨參、龍膽草、黃連）治療冠心病50例，并與單用消心痛組對比，4周后，治療組相應(yīng)的血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)全血比黏度高切、全血比黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等均有不同程度改善，且與對照組治療前后的改善相比具有顯著性差異。江海等［5］采用加味溫膽湯（枳實(shí)、竹茹、陳皮、法夏、黨參、瓜蔞、黃連、丹參、木香、炙甘草）治療冠心病勞累性心絞痛氣滯痰熱瘀結(jié)型30例，治療4周后，治療組各項(xiàng)指標(biāo)除紅細(xì)胞壓積無明顯變化外，全血黏度、纖維蛋白原、血液沉降率均有顯著改善。

部分醫(yī)家從其它角度探討了溫膽湯治療冠心病的機(jī)理。杜少輝［6］認(rèn)為精氨酸加壓素（AVP）是由下丘腦合成的后垂體肽激素，主要參與對血壓、心率、水鹽代射的調(diào)節(jié)，如果功能平衡失調(diào)，則易產(chǎn)生中醫(yī)所指的氣滯痰阻病癥。他在臨床中觀察了鄧鐵濤教授運(yùn)用溫膽湯加減（枳殼、竹茹、法夏、橘紅、云苓、黨參、甘草）治療心氣虛乏、痰瘀閉阻型胸痹心痛58例，并與43例單用消心痛的冠心病患者和40例健康人進(jìn)行對比，治療30天后顯示治療組治療前后血漿AVP含量變化明顯高于對照組，有顯著差異。何麗杰等［7］基于高同型半胱氨酸血癥（Hcy）與冠心病的程度和死亡率成正相關(guān)的認(rèn)識，臨床在腸溶阿司匹林、硝酸酯類等基礎(chǔ)治療藥物上給予加味黃連溫膽湯（黃連溫膽湯加赤芍、川芎、水蛭、山楂）治療不穩(wěn)定型心絞痛30例，4周后結(jié)果顯示治療組Hcy的改善優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療組。古學(xué)文等［8］基于動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系的認(rèn)識，在臨床中觀察了機(jī)體最敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化，他應(yīng)用加味黃連溫膽湯（黃連、郁金、法夏、竹茹、陳皮、茯苓、甘草）治療痰瘀痹阻型冠心病病人45例，2周后觀察療效，CRP治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異。

陳茹琴等［9］基于女性絕經(jīng)前冠心病發(fā)病率較低，但絕經(jīng)后發(fā)病率迅速增長的認(rèn)識，重點(diǎn)觀察了溫膽湯加減對更年期婦女冠心病的療效，她將81例更年期婦女冠心病勞力性心絞痛患者隨機(jī)分為2組，對照組采用口服地奧心血康膠囊治療，治療組采用麥味地黃湯合柴胡溫膽湯滋補(bǔ)肝腎、益氣生津、宣暢三焦、清熱化痰治療，連續(xù)觀察2療程。結(jié)果顯示治療組心絞痛改善總有效率、硝酸甘油停減率、心電圖改善總有效率、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異，治療組優(yōu)于對照組。

冠心病目前比較有效的治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），它通過球囊成形及支架術(shù)，開通閉塞之血脈，相當(dāng)于活血破瘀之功效。對PCI術(shù)后辨證研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后本虛證以氣虛較多，而標(biāo)實(shí)證以血瘀、痰濁居多，因此，益氣活血化痰法是PCI圍術(shù)期中醫(yī)治療的原則。楊華偉［10］根據(jù)此理論，臨床在常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味溫膽湯（竹茹、半夏、陳皮、五爪龍、黨參、茯苓、川芎、瓜蔞皮、丹參）通陽豁痰、活血化瘀治療30例冠心病PCI術(shù)后病人，連服30天，并與常規(guī)西醫(yī)處理組對比，所選患者在術(shù)前、術(shù)后3、6個月行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示治療組能有效改善冠心病PCI術(shù)后左室收縮功能，提高心輸出量，優(yōu)于對照組。

2 心律失常

心律失?？煞譃榭焖傩孕穆墒С：途徛孕穆墒С?，屬于中醫(yī)“心悸”范疇，本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標(biāo)為血瘀、痰濁、水飲、毒邪為患，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。

緩慢性心律失常盡管多屬于中醫(yī)的陰證、虛證，治療上常用麻黃、熟附子、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸等溫補(bǔ)的藥物，但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機(jī)，多屬于虛實(shí)夾雜之證。金卓祥［11］基于此認(rèn)識，臨床中不拘泥于大溫大補(bǔ)的中醫(yī)治法，應(yīng)用黃連溫膽湯加減（炒黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、枳實(shí)、姜竹茹、大棗、黃芪、遠(yuǎn)志、石菖蒲）治療復(fù)雜性的緩慢性心律失常26例，頻發(fā)早搏者視病情需要加用鹽酸胺碘酮。治療2個月后，同樣取得了良好的療效。

室性早搏是臨床常見的心律失常的一種，隨著生活水平的提高，嗜食膏粱厚味、煎炸之物，致蘊(yùn)熱化火生痰，痰火擾心而發(fā)心悸，本虛多為稟賦素虛、或勞倦、思慮太過傷脾，致脾虛不能運(yùn)化水濕而生痰濁?；诖苏J(rèn)識，劉元梅［12］認(rèn)為宜采用健脾化痰、瀉火安神，佐以振奮心陽的方法治療室性早搏，臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上（病因及胺碘酮治療）采用黃連溫膽湯加減（炒黃連、酸棗仁、茯苓、法半夏、枳實(shí)、人參、郁金、陳皮、姜竹茹、桂枝、炙甘草）治療室性早搏100例，并與西醫(yī)常規(guī)治療96例比較，4周后可見治療組療效優(yōu)于對照組。楊小樂［13］采用黃連溫膽湯為主（黃連、陳皮、制半夏、茯苓、枳實(shí)、膽南星、甘草）加減治療室性早搏67例，2周為1療程，臨床總有效率為89.55%。楊玉蓮等［14］報道了以黃連溫膽湯為主方，隨癥加減治療室性早搏屬痰火擾心者82例，4個療程后總有效率為87.8%。周旭生［15］采用自擬加味溫膽湯（橘紅、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、甘草、酸棗仁、黨參、熟地、遠(yuǎn)志、苦參、靈芝）隨癥加減治療室性早搏103例，對照組用慢心律片，治療30天后判斷療效，治療組與對照組差異有顯著性意義。龐毓文等［16］應(yīng)用生脈飲及黃連溫膽湯（黃連、人參、麥冬、五味子、陳皮、制半夏、茯苓、枳實(shí)、膽南星、阿膠）加減治療頑固性室性早搏84例，患者用中藥期間停用其它抗心律失常藥物，觀察療效較好。

以溫膽湯為主方可治療各種痰熱擾心型心律失常，郭漢卿［17］以溫膽湯加減（清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、枳實(shí)、膽南星、瓜蔞、黃連、苦參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生龍骨）治療痰熱型心律失常60例，服藥期間停服其它抗心律失常藥，結(jié)果顯示總有效率為91.7%。曹建民［18］報道了用自擬加味溫膽湯（茯苓、枳實(shí)、棗仁、竹茹、白蔻仁、大棗、甘草、紫丹參、益母草、法夏、陳皮、生姜、云茯苓）隨癥加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征28例，配合適當(dāng)生脈注射液靜滴，但不使用其他任何中西藥物，總有效率為92.8%。

3 高血壓病

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”范疇，眩暈雖以虛證居多，如張景岳言“虛者居其八九”，表現(xiàn)為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動，但多伴有標(biāo)實(shí)證，如痰濁阻遏、升降失?；蛱祷饸饽嫔戏盖甯[或瘀血閉竅，故不可一律以滋補(bǔ)肝腎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法，對頭痛、眩暈，兼體胖，腿沉或輕度浮腫，胸悶或咳嗽多痰，舌苔膩者，為“無痰不作?！保瑧?yīng)以溫膽湯理氣和胃化痰，方能奏效。

羅承鋒等［19］收集痰濁中阻證的高血壓病眩暈患者，隨機(jī)分為治療組21例和對照組21例，兩組均接受優(yōu)化的個體化降壓治療，治療組同時服用星蔞溫膽湯（陳皮、法半夏、竹茹、枳實(shí)、膽南星、瓜蔞皮、蒼術(shù)、石菖蒲、茯苓、丹參、車前子、代赭石），治療4周后，結(jié)果顯示治療組治療前后癥狀積分的改變明顯優(yōu)于對照組。黃春玲等［20］將原發(fā)性高血壓病及高脂血癥患者隨機(jī)分為兩組，治療組146例予溫膽湯加味（半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、茯苓、炙甘草、黃芪、丹參、澤瀉），對照組132例用開富特和非諾貝特，兩組均治療12周觀察療效；結(jié)果顯示兩組綜合療效比較有明顯差異。石偉松［21］收集176例Ⅰ～Ⅱ期高血壓病伴有睡眠障礙的痰熱內(nèi)蘊(yùn)型患者，予溫膽湯加減（法半夏、橘紅、枳實(shí)、茯苓、竹茹、黃連、制軍、丹參、天麻、鉤藤）治療90例，西藥組按需服用鎮(zhèn)靜安眠藥，共86例，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。

4 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“風(fēng)溫”、“胸痹”、“虛勞”等范疇，其病機(jī)多為素體氣虛，復(fù)遭風(fēng)熱毒邪侵襲，痰熱壅結(jié)，停胸壅膽，內(nèi)舍于心而形成正虛邪實(shí)夾雜之證。臨床采用溫膽湯化裁，以清熱化痰為主治療，每能獲效。李毅等［22］從心膽相關(guān)出發(fā)，采用中醫(yī)藥分階段治療病毒性心肌炎228例（先以清化痰火的黃連溫膽湯，后予益氣養(yǎng)陰的生脈散），并與西藥對照組76例（靜脈滴注二磷酸果糖、口服輔酶Q10等）對比，結(jié)果顯示治療組與對照組3個月、6個月治愈率，均有顯著性差異。楊生科［23］應(yīng)用解毒溫膽湯（銀花、連翹、板蘭根、丹參、瓜蔞、黃芪、黃連、黃芩、姜半夏、陳皮、炙甘草、竹茹、遠(yuǎn)志、棗仁、枳殼、葛根）清熱解毒、化痰定悸，隨癥加減治療青少年病毒性心肌炎30例，取得較佳療效。

5 心臟神經(jīng)官能癥

心臟神經(jīng)官能癥是一種由于神經(jīng)功能失常而引起的循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂的疾病，多見于青壯年女性，尤其是更年期女性，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，可分屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“郁證”、“不寐”、“汗證”等范疇，該病病機(jī)主要是膽虛痰熱，痰擾心神，屬實(shí)中挾虛之證，可采用溫膽湯加減以化痰寧心而獲效。

沈金玲等［24］予十味溫膽湯加減（半夏、枳實(shí)、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、熟地黃、黨參、五味子、炙甘草）治療心臟神經(jīng)官能癥52例，并與采用倍他樂克和舒樂安定治療的對照組對比，治療30天后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。李傳杰［25］應(yīng)用十味溫膽湯（人參、茯苓、枳實(shí)、五味子、陳皮、半夏、遠(yuǎn)志、熟地、酸棗仁、甘草、浮小麥）隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥52例，總有效率92.3%。李福章［26］應(yīng)用溫膽湯（陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、膽南星、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、煅龍骨、煅牡蠣、全瓜蔞、法半夏、炙甘草、黃連、琥珀末）隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥32例，30天后治愈27例，好轉(zhuǎn)5例。王愷［27］以逍遙散合溫膽湯加減（柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、菖蒲、枳實(shí)、半夏、甘草）隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥60例，對照組予谷維素、安定、倍他樂克治療，1個月后結(jié)果顯示兩組癥狀、體征總積分較治療前均有改善，以治療組改善顯著。趙法斌等［28］自擬活血溫膽湯（柴胡、枳殼、制半夏、陳皮、竹茹、郁金、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、川芎、炙甘草）隨癥加減治療心血管神經(jīng)癥39例，3周后總有效率為92.3%。

6 高脂血癥

高脂血癥與中醫(yī)學(xué)的“痰”、“濕”有密切關(guān)系，而伴隨的血液流變學(xué)變化多與中醫(yī)的“瘀”相關(guān)，其病因主要為恣食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)濕布津；或因肝失疏泄、氣機(jī)不利、升降失司而聚濕生痰、痰阻血絡(luò)，血澀難行而成瘀，“痰瘀”是高脂血癥的共同病理基礎(chǔ)，故治療多以化痰活血為主。宋春暉等［29］用溫膽湯（法半夏、枳實(shí)、澤瀉、茯苓、陳皮、山楂、大腹皮、竹茹、神曲、甘草）加減治療高脂血癥60例，治療期間停用其他降脂藥物，連續(xù)服藥3個療程后，總有效率為90%。董桂芬［30］用溫膽湯（法半夏、枳實(shí)、竹茹、三七、川芎、陳皮、茯苓、澤瀉、山楂、何首烏、丹參、炙甘草）隨癥加減治療高脂血癥50例，連續(xù)3個療程后血總膽固醇、血甘油三酯、低密度脂蛋白均比治療前下降，而高密度脂蛋白上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

7 結(jié)語

溫膽湯近年來已廣泛應(yīng)用于心系各種疾病的治療，為診治心系各種常見疾病提供了新的治療思路，其可靠的療效，充分顯示了中醫(yī)藥治療心系疾病的優(yōu)勢和巨大潛力。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則，異病同治則是辨證論治的具體體現(xiàn)，不同的疾病出現(xiàn)相同的病機(jī)即可采用相同治法，所以溫膽湯所治疾病不勝枚舉，凡符合膽胃不和、痰熱內(nèi)擾的病機(jī)，不論病種，皆可在臨床各科使用。溫膽湯的方證辨識是臨證應(yīng)用的關(guān)鍵，《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或見異物致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。其方證關(guān)鍵為“氣郁生涎”，因此伴隨情志異常、嘔惡口苦、舌苔黃膩或白膩、脈滑數(shù)或弦滑是應(yīng)用此方的重要指征，應(yīng)用時須根據(jù)兼夾病機(jī)，隨癥化裁，這樣才能有的放矢，收獲良效。

目前，分析眾多臨床研究資料后發(fā)現(xiàn)，溫膽湯臨床研究存在著和大部分中醫(yī)臨床研究同樣的問題。首先，文獻(xiàn)報道多以小樣本的臨床研究為主，研究方案設(shè)計不完善，如均沒有設(shè)安慰劑對照組，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲大樣本對照試驗(yàn)；其次，療效判定多以主觀判定標(biāo)準(zhǔn)為主，客觀判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以心電圖變化多見，綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評價方法不全面；第三，中醫(yī)的辨證論治特點(diǎn)決定了溫膽湯在應(yīng)用過程中的隨癥化裁特點(diǎn)，但目前應(yīng)用溫膽湯隨癥加減方案并不統(tǒng)一，方證亦未標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化；第四，對于溫膽湯治療心系疾病的機(jī)理研究以冠心病居多，如改善血液流變學(xué)、降低高同型半胱氨酸血癥等，但尚未形成共識，對于心系其它疾病的治療機(jī)理研究則更少；第五，所見臨床研究溫膽湯劑型單一，多以湯劑為主，未見其它劑型的報道。中醫(yī)本身的個體化治療特點(diǎn)導(dǎo)致了上述問題的長期存在，在今后的研究中應(yīng)探尋適合中醫(yī)的臨床研究方案，同時進(jìn)一步加強(qiáng)溫膽湯治療心系疾病的機(jī)理研究，逐步形成統(tǒng)一、全面的各種綜合評價指標(biāo)，制定客觀、標(biāo)準(zhǔn)的方證指標(biāo)及隨癥加減的篩選設(shè)計研究，適當(dāng)對其劑型進(jìn)行改革，使其更好地為患者服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行大樣本的嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)?？傊瑴啬憸侵委煔庥籼底栊图膊〉挠行Х絼?，值得今后進(jìn)一步研究。

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