劉永勝 王鵬 杜維利

我國前列腺增生癥手術(shù)治療目前公認(rèn)的方法仍然是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，其療效確切。隨著技術(shù)革新，近年來經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)逐漸增多［1］，本文回顧性分析了我院于2007年10月至2010年12月期間采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)治療良性前列腺增生癥256例，療效明顯，本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺增生患者256例，年齡54～89歲，平均年齡74.3歲;病史1年～12年;本組患者均有前列腺增生癥癥狀，直腸指診及前列腺超聲檢查均顯示前列腺體積增大，超聲測定前列腺重量約48～152 g平均63 g;211例有殘余尿量約50～250ml，平均125ml;45例有尿潴留;最大尿流率4.2～10.8ml/s，平均6.8ml/s;合并膀胱結(jié)石 29 例，合并糖尿病 59例，合并慢支、肺部感染33例，合并高血壓110例。

1.2 治療方法 本組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉19例，其余均采用椎管內(nèi)麻醉。書中患者采用膀胱截石位，應(yīng)用英國GYRUS雙極等離體電切鏡，電切功率160 W，電凝功率80 W;沖洗液為0.9%氯化鈉溶液;手術(shù)方式與TURP(TUVP)相同。本組病例中術(shù)后約有80例尿管牽拉2～4 h，利用氣囊壓迫止血，其余均未行尿管牽拉壓迫止血。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗1～3 d(平均1.7 d)，術(shù)后保留尿管2～4 d;術(shù)后2 h～4 d出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例;術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁2例，予以口服舍尼亭及收縮肛門鍛煉肛門括約肌治療后持續(xù)2個(gè)月好轉(zhuǎn)。術(shù)后尿道狹窄4例，其中1例為尿道膜部1例，其余3例為尿道外口狹窄，均經(jīng)尿道擴(kuò)張治療2～5次后治愈。

2 結(jié)果

本組病例中出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例，暫時(shí)性尿失禁2例，尿道狹窄4例，射精障礙18例，陽痿3例。除射精障礙及陽痿未行治療，其余并發(fā)癥經(jīng)治療后均治愈。

3 討論

繼發(fā)性出血是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的常見并發(fā)癥，常在術(shù)后30min～7 d出現(xiàn)，也有2周后出血報(bào)道［2］。本組病例出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例，為術(shù)后2 d出血，考慮患者術(shù)后膀胱痙攣導(dǎo)致膀胱無抑制收縮所致。經(jīng)再次在靜脈麻醉下行經(jīng)尿道等離子電凝止血后，痊愈出院。一般來講PKRP等離子體切割時(shí)，使接觸組織產(chǎn)生汽化，也使深層的小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管迅速閉合，起到止血作用，電凝時(shí)使組織產(chǎn)生0.5～1.0 mm的均勻凝固層，止血效果優(yōu)于TURP，術(shù)中出血減少，且術(shù)后繼發(fā)出血率低。預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血，除術(shù)中徹底止血外，應(yīng)預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣，常規(guī)予以酒石酸托特啰定2mg每日2次。

術(shù)后出現(xiàn)尿失禁分為真性尿失禁和暫時(shí)性尿失禁，手術(shù)過程中損傷外括約肌導(dǎo)致真性尿失禁，多為術(shù)中出血多，解剖不清損傷外括約肌所致。本組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁2例，考慮與前列腺電切過程中組織表面溫度高，周圍組織熱損傷有關(guān);術(shù)后前列腺窩感染等有關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后早期的尿路刺激癥狀，如尿急、尿頻，多為急迫性尿失禁，本組予以口服酒石酸托特啰定2mg，2次/d，抗生素輸液治療及前列腺熱療后癥狀緩解。

術(shù)后尿道狹窄也是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，本組出現(xiàn)尿道狹窄4例，其中3例為尿道外口、1例為前列腺尿道狹窄。術(shù)后尿道狹窄多是由于電切鏡外鞘粗、保留尿管粗、保留尿管時(shí)間長等導(dǎo)致尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱頸部狹窄、粘連所致。本組尿道狹窄較TURP組發(fā)生率低，考慮與本組前列腺等離子電切過程中，常規(guī)膀胱穿刺造瘺，去掉F27電切鏡外鞘，應(yīng)用F24內(nèi)鞘進(jìn)行電切，可減少尿道損傷，減少尿道狹窄的并發(fā)癥有關(guān)。本組尿道狹窄4例患者經(jīng)尿道擴(kuò)張3～5次后痊愈。

本組術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，除術(shù)前162例已無性生活外，本組術(shù)后出現(xiàn)陽痿3例，發(fā)生勃起功能障礙的原因可能與術(shù)中電切4～5點(diǎn)、7～8點(diǎn)時(shí)損傷陰莖血管神經(jīng)有關(guān)［3］;本組較TURP組發(fā)生率低，原因在于PKRP不同于TURP，PKRP切割的靶組織表面溫度僅40～70℃，凝固焦化組織深度在1 mm以內(nèi)，熱穿透效應(yīng)較低，切割效率與組織阻抗相關(guān)，因此不易造成前列腺包膜及勃起神經(jīng)血管束損傷，故又稱為“冷”切割。

射精功能障礙是前列腺術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥。經(jīng)尿道和開放性前列腺手術(shù)后逆向射精發(fā)生率約20%～70%［4］，而微創(chuàng)治療方法(激光或經(jīng)尿道微波熱療)逆向射精發(fā)生率較低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前射精正常，術(shù)后出現(xiàn)射精障礙的18例(7.03%)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，前列腺術(shù)后逆行射精發(fā)生率為24.5%，究其原因，可能由于手術(shù)切除了膀胱頸部腺體而破壞了正常膀胱頸部結(jié)構(gòu)和尿道內(nèi)擴(kuò)約肌，術(shù)后膀胱頸部功能紊亂使膀胱頸不能正常關(guān)閉，導(dǎo)致射精過程中精液向膀胱反流所致［5］。因此，術(shù)中應(yīng)盡量保留膀胱頸的內(nèi)括約肌，以減少逆行性射精發(fā)生。

本組無電切綜合征病例出現(xiàn)，PKRP應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗，不易引起低鈉血癥，減少對機(jī)體電解質(zhì)平衡的干擾，可延長患者耐受手術(shù)的時(shí)間而不引起TURS。同時(shí)該系統(tǒng)具有獨(dú)特的防止前列腺包膜穿孔設(shè)計(jì)，通過對電阻抗的差異識別，當(dāng)接觸到前列腺包膜時(shí)，有明顯遲滯感，在一定程度上保護(hù)了外科包膜，增加手術(shù)安全性，但加大與組織接觸力度時(shí)，仍能切穿包膜，在術(shù)中仍須注意避免包膜穿孔。這對伴有糖尿病等高?；颊呋蚴谴篌w積的前列腺增生提供了一個(gè)較安全的治療方法，使PKRP的適應(yīng)證較TURP更廣泛。

1 王行環(huán)，王懷鵬，陳浩陽，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤.中華泌尿外科雜志，2003，24:318-320.

2 何志新，溫天奮，彭曉東.經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)術(shù)后大出血的原因和處理.中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11:610-611.

3 高新，周相符主編.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.第1版.廣州:廣東科技出版社，2007.186.

4 Seekiner I，Yeailli C，Akduman B，et al.Aprospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection Of prostate with standard TURP.Urol Int，2006，76:139-143.

5 De Sio M，Autorino R，Quarto G，el al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial.Urology，2006，67:69-72.