田利軍

惡性骨盆腫瘤的發(fā)生率雖不高，但外科治療結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肢體惡性腫瘤，并且局部復(fù)發(fā)率及存活率低，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［1］。鑒于惡性骨盆腫瘤發(fā)病少且時(shí)間、地區(qū)分散，不易取得集中性的醫(yī)療資料，研究起來比較困難。我國近年外科治療方面報(bào)道的惡性骨盆腫瘤呈明顯上升趨勢，其中不乏半骨盆置換術(shù)的報(bào)道，我院對行半骨盆置換術(shù)的惡性骨盆腫瘤患者做了近期療效和遠(yuǎn)期隨訪的客觀調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2005至2009年在我院就診行半骨盆置換術(shù)的惡性骨盆腫瘤患者17例，其中男4例，女13例;年齡33～51歲，平均年齡39.6歲;病理分型:骨肉瘤6例、軟骨內(nèi)瘤7例、纖維肉痛3例、骨巨細(xì)胞瘤1例;臨床分期按照Enneking分期判定均為ⅡB，所有患者手術(shù)前常規(guī)X線平片和MRI檢查，肺部CT平掃和全身骨掃描未發(fā)現(xiàn)跳躍病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者行常規(guī)X線平片、MRI、CT檢查，并根據(jù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行術(shù)前化療和動(dòng)脈血管造影工作。骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤單純行術(shù)前動(dòng)脈血管造影即栓塞，并于栓塞一周內(nèi)手術(shù)切除重建;骨肉瘤和纖維肉瘤輔以術(shù)前藥物灌注化療。

1.2.2 手術(shù)方法［2］:患者取半側(cè)臥位，自髂后上棘開始，沿髂骨嵴，至恥骨聯(lián)合弧切口，顯露腫瘤，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)、靜脈，向內(nèi)牽開髂外血管、剝離或切除部分肌肉，自坐骨大孔處用線鋸切斷髂骨翼，保護(hù)好內(nèi)臟、血管、神經(jīng)后切斷恥骨支和坐骨支，切斷髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，然后將切斷的骨盆外旋，包膜外切除腫瘤，安裝根據(jù)術(shù)前骨盆三維重建數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的與側(cè)骨盆適配的非限制性全髖假體。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 包括臨床手術(shù)出血量、存活率、手術(shù)并發(fā)癥、和Enneking評(píng)分等指標(biāo)。其中Enneking分優(yōu)、良、一般、差四個(gè)等級(jí)，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撐器、行走能力和步態(tài)六項(xiàng)指標(biāo)，6項(xiàng)參數(shù)均記錄優(yōu)秀或良好為優(yōu);至少5項(xiàng)參數(shù)記錄良好為良;至少有5項(xiàng)參數(shù)記錄一般為一般;至少有2項(xiàng)參數(shù)記錄差為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)狀況 無手術(shù)死亡，手術(shù)出血量1 300～3 700 ml，平均2 700 ml。

2.2 隨訪情況 3例患者分別于手術(shù)后13、17、19個(gè)月發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)并死亡，其中包括纖維肉瘤1例和骨肉瘤2例;并發(fā)癥發(fā)生6例，包括深度感染行假體取出2例、假體脫位1例和行股外側(cè)肌皮瓣轉(zhuǎn)移3例;其他病例在最后一次隨訪中均能下地或緩慢行走，其Enneking評(píng)分為優(yōu)1例，良5例，一般6例，差3例。

3 討論

骨盆腫瘤約占原發(fā)性骨腫瘤3% ～4%，其中以惡性腫瘤居多。腫瘤發(fā)生部位解剖位置深，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，瘤塊較大，與周圍組織界限不清。手術(shù)是治療骨盆惡性腫瘤的主要方法，但是骨盆解剖復(fù)雜，與周圍臟器、神經(jīng)、血管關(guān)系密切，加上惡性腫瘤組織的浸潤改變，腫瘤組織與周圍組織界限不清，手術(shù)徹底切除對臨床醫(yī)生來說是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。由于骨盆主要由松質(zhì)骨組成、周圍組織血供豐富等解剖特點(diǎn)，手術(shù)中出血非常多［3］，這也是骨盆惡性腫瘤治療的一大難題。半骨盆切除術(shù)是治療骨盆惡性腫瘤的常用方法，但術(shù)后患者失去了患側(cè)骨盆和下肢，給患者帶來巨大病殘，精神上造成巨大創(chuàng)傷，患者生活不能自理，難以接受。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，半骨盆置換術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療骨盆惡性腫瘤的保肢手術(shù)，其保全了肢體、最大可能的保留了肢體的功能，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而受到骨盆腫瘤患者及臨床骨科醫(yī)生的歡迎［4］。段德生等［5］曾報(bào)道應(yīng)用半骨盆置換術(shù)治療髖骨惡性腫瘤6例，取得了滿意效果，其中4例患者隨訪7年仍然存活，假體髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)滿足了生活自理的需要，有1例患者可正常上班工作。本院對17例骨盆惡性腫瘤患者實(shí)施了半骨盆置換術(shù)，保全肢體，提高了患者的生活質(zhì)量，治療效果滿意。

手術(shù)的重要環(huán)節(jié)分析如下:(1)術(shù)前制作合適的假體:手術(shù)徹底切除腫瘤后，修復(fù)骨盆缺損、恢復(fù)下肢的負(fù)重和行走功能是功能重建、康復(fù)的重要目標(biāo)。制作合適的植入假體是影響手術(shù)治療成功與否的又一因素。而定制人工關(guān)節(jié)的大小形狀不容易與切除的腫瘤范圍相適應(yīng)，往往導(dǎo)致術(shù)中安裝困難，術(shù)后有骨移位、假體脫位、感染及不愈合等情況，也有諸多重建髖臼移位、疼痛等文獻(xiàn)報(bào)道［6］，可見，假體的適配性和安裝可操作性對手術(shù)也有十分重要的影響，本組手術(shù)借助計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)使用組配式人工半骨盆，為腫瘤的恰當(dāng)切除、匹配髖臼假體的個(gè)體化制作及骨盆的良好重建提供了準(zhǔn)確參數(shù)，可根據(jù)髂骨截骨的高度選擇不同頸長的臼杯，根據(jù)病灶切除后的缺損大小進(jìn)行現(xiàn)場組裝，利于安裝和保持骨盆平衡。同時(shí)組配式人工骨盆體積相對較小，便于軟組織覆蓋，且文獻(xiàn)報(bào)道其傷口感染率較低。(2)術(shù)前精心準(zhǔn)備:惡性腫瘤患者往往全身狀況較差，半側(cè)骨盆切除、假體置換手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，對患者的生命威脅大。術(shù)前必須做全面體檢，全面了解患者全身(如有無重要臟器的并發(fā)病、是否有轉(zhuǎn)移病灶)及局部(腫瘤的大小、界限是否清楚、估計(jì)切除范圍)情況，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。由于該手術(shù)時(shí)間較長、出血量大，必須準(zhǔn)備足夠的全血，否則手術(shù)無法順利進(jìn)行。(3)術(shù)中保護(hù)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng):以免造成術(shù)后下肢癱瘓;先找到髂內(nèi)動(dòng)脈予以結(jié)扎，以減少術(shù)中出血;要精準(zhǔn)的安裝假體，以利于患者術(shù)后下地活動(dòng);術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者生命體征、血?dú)夥治鲆约八娊赓|(zhì)酸堿平衡，以保障手術(shù)順利進(jìn)行。(4)術(shù)后合理應(yīng)用抗生素:預(yù)防感染，預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能康復(fù)訓(xùn)練。促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本組病例，術(shù)后3例死亡患者均為腫瘤復(fù)發(fā)，分析其原因?yàn)槟[瘤切除不完全，局部復(fù)發(fā)代表了手術(shù)的完全失敗。首次手術(shù)能否徹底切除腫瘤組織對腫瘤治療有至關(guān)重要的作用，能否大塊廣泛切除腫瘤往往是影響局部復(fù)發(fā)率的最關(guān)鍵因素。因此，術(shù)前根據(jù)MRI、CT等影像結(jié)果設(shè)計(jì)安全、有效、廣泛、合理的切除邊界十分重要。另外，骨盆腫瘤的病理分型較多，手術(shù)前后根據(jù)不同的分型給予不同的輔助治療手段十分必要，也是提高手術(shù)成功率的重要因素。

1 牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略.中國外科雜志，2008，46:908.

2 李銳，施永彥，吳華.骨盆惡性腫瘤的手術(shù)切除與重建.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28:42-44.

3 嚴(yán)廣斌，余楠生.骨科惡性腫瘤生存率分析.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2005，26:136.

4 郭衛(wèi)，徐萬鵬，李南，等.骨盆原發(fā)惡性骨腫瘤的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2005，25:276.

5 段德生，張遠(yuǎn)鷹，高中禮.半骨盆置換術(shù)治療髖骨惡性腫瘤.透析與人工器官，1994，5:42-43.

6 魏麟.盆骨骨折患者的臨床觀察與護(hù)理.中國基層醫(yī)藥，2010，17:2157-2158.