李超 王慶明 張晉 龐書艦 李珅

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的一個(gè)重要組成部分，自1976年Fernstrom和Johansson首次報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)首例成功至今，經(jīng)皮腎鏡在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石(ESWL)共同成為現(xiàn)代主要的治療方法［1］。它與碎石技術(shù)相結(jié)合，避免了開放性手術(shù)取石的較大損傷，殘留結(jié)石率高，諸多手術(shù)并發(fā)癥以及難以重復(fù)手術(shù)等問題。影響PCNL手術(shù)療效最關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。本文就超聲引導(dǎo)下腎造瘺球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例采用球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道的患者中，男11例，女13例;年齡33～52歲，平均年齡43.7歲。所有患者均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛、血尿等癥狀，病程4～13個(gè)月。經(jīng)超聲、靜脈腎造影和血生化檢查后，完全性鹿角狀結(jié)石2例，不完全性鹿角狀結(jié)石4例，腎多發(fā)結(jié)石5例，腎單發(fā)結(jié)石6例，輸尿管上段結(jié)石7例，均合并不同程度的患腎積水。根據(jù)腹部X線平片測量結(jié)石大小:縱徑2.6～7.1 cm，橫徑1.7～6.1 cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患腎均有較好功能。

1.2 特殊器材 本組患者所用的特殊手術(shù)器材為美國巴德公司的腎造瘺球囊套件，包括1根穿刺針，指引導(dǎo)絲，腎造瘺球囊，及 peel－away 鞘。

1.3 方法 在硬膜外麻醉下，患者取截石位。在膀胱鏡下，患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管至患腎腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接生理鹽水持續(xù)滴注，制造人工腎積水。然后采用俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，使腰背成一面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點(diǎn)一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過腎穹隆建立通道。B超定位下，采用G18針穿刺背側(cè)腎盞，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，使用腎造瘺球囊擴(kuò)張，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將球囊擴(kuò)張管置入穿刺通道，用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴(kuò)張管的球囊對穿刺通道進(jìn)行緩慢擴(kuò)張至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道，在腎鏡下使用LithoClastMaster超聲清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)清除結(jié)石。術(shù)后復(fù)查KUB和B超，觀察是否有結(jié)石殘留，＞5 mm的殘留結(jié)石被認(rèn)為結(jié)石未取凈。

2 結(jié)果

使用腎造瘺球囊擴(kuò)張通道均擴(kuò)張成功。手術(shù)時(shí)間(86±34)min，建立通道時(shí)間(14±11)min。單通道手術(shù)20例、雙通道手術(shù)4例。經(jīng)上盞建立通道5例、經(jīng)中盞20例、經(jīng)下盞3例。一期手術(shù)結(jié)石清除率為83%(20/24)。術(shù)后血紅蛋白含量和血細(xì)胞比容較術(shù)前分別下降了12.1%和13.7%。圍手術(shù)期無大出血、嚴(yán)重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，隨著微創(chuàng)泌尿外科的飛速發(fā)展，使用經(jīng)腎鏡碎石術(shù)治療腎鹿角狀結(jié)石已經(jīng)逐漸取代了腎臟切開取石等開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選手術(shù)方法［2］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不僅具有患創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地［3］。影響PCNL手術(shù)療效最關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前建立標(biāo)準(zhǔn)通道多采用李建興等［4］采用兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道，這種方法的缺點(diǎn)在于筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張不能在直視下進(jìn)行，手術(shù)步驟較復(fù)雜，擴(kuò)張時(shí)深淺不好控制，全憑手感，另外筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張是軸向擴(kuò)張，含有沿軸向的剪切力，對腎組織破壞作用大。應(yīng)用腎造瘺球囊擴(kuò)張是建立標(biāo)準(zhǔn)通道的另外一種方法，腎造瘺球囊擴(kuò)張時(shí)是直視下進(jìn)行，更準(zhǔn)確，操作步驟更簡單，易于掌握。Safak等［5］認(rèn)為球囊能一步擴(kuò)張建立通道，減少手術(shù)步驟，減少丟失通道可能，另外采用球囊擴(kuò)張使穿刺通道實(shí)行均勻、緩慢擴(kuò)張，有效地減少了穿刺通道血管損傷和出血，并使得術(shù)野相對清晰，有利于提凈石率。Turna等［6］報(bào)道在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，鹿角形結(jié)石、多通道、糖尿病、巨大結(jié)石是增加出血的因素，球囊擴(kuò)張是減少出血的因素。我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果與國外報(bào)道的結(jié)果相近。

采用B超引導(dǎo)建立工作通道是國內(nèi)最常用的定位方式。高新等［7］曾單用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺建立腎通道行mPCNL，認(rèn)為B超引導(dǎo)下具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在監(jiān)視通道擴(kuò)張過程中能提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術(shù)者掌握穿刺與擴(kuò)張的深度提供可靠依據(jù)。我們在穿刺中體會到，B超的最大優(yōu)點(diǎn)在于對患者及醫(yī)生輻射損傷小，無須特殊的放射防護(hù)及專用放射診療手術(shù)臺，簡便、方便術(shù)者操作，可提供適時(shí)三維立體信息，更有利于提高目標(biāo)腎盞的命中率;能使穿刺針避開腎內(nèi)較大的血管及盞間結(jié)構(gòu)，從而有效降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生。De Lisa等［8］報(bào)道B超引導(dǎo)穿刺及球囊擴(kuò)張建立通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。腎造瘺球囊擴(kuò)張建立通道在國內(nèi)外多通過X線定位下進(jìn)行，關(guān)于超聲尚在摸索階段，我們應(yīng)用B超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道中發(fā)現(xiàn)，球囊頭在超聲下顯像清楚，擴(kuò)張時(shí)可見球囊呈“雙邊影”，可清楚顯示擴(kuò)張過程。說明腎造瘺球囊擴(kuò)張?jiān)贐超定位下是完全可行的。另外應(yīng)用腎造瘺球囊擴(kuò)張建立通道，要求定位穿刺更加準(zhǔn)確，穿刺一定要通過腎盞穹窿部，否則一步擴(kuò)張?jiān)斐纱蟪鲅澳I盞撕裂等并發(fā)癥。因此我們開始應(yīng)用時(shí)盡量選擇腎盞稍擴(kuò)張園鈍的腎盞為穿刺目標(biāo)，這樣球囊在超聲下顯示非常明顯，擴(kuò)張相對簡單，不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，待逐漸熟悉球囊應(yīng)用后再選取較復(fù)雜結(jié)石。

初期開展出血較多，與穿刺點(diǎn)的選擇，擴(kuò)張球囊的深淺均有關(guān)，另外我們采用24F通道，而國外通常采用30F通道，我們認(rèn)為24F通道能完全取出結(jié)石，且相對損傷小，手術(shù)較安全。

1 李遜.經(jīng)皮腎鏡術(shù).臨床泌尿外科雜志，1996，11:365.

2 Wong MY.An update on percutaneous nephrolithoto－my in the management of urinary calculi.CurrentOpinion in Urology，2001，11:367－372.

3 林偉強(qiáng)，張永海，徐慶春.經(jīng)皮腎取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石.中國基層醫(yī)藥，2009，16:49－50.

4 李建興，田溪泉，牛亦農(nóng)，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù).中華外科雜志，2006，44:386－388.

5 Safak M，G?gü SC，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

6 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Arch Ital Urol Androl，2010，82:32－33.

7 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石(附102例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2003，1:10.

8 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－502.