王敏 馮玉珍 龐義存 趙向寨

患者，女，24歲，因?qū)m內(nèi)孕29+5周，第一胎，下肢水腫伴血壓升高2 d入院。2+年前發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)130/100 mm Hg，定期檢查無明顯變化，未予任何治療。孕3個月時查體發(fā)現(xiàn)血壓為130/100 mm Hg，尿蛋白(－)，未予診治。2 d前出現(xiàn)下肢浮腫，休息后不緩解，伴視物模糊，無頭痛、頭暈，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血壓190/120 mm Hg、尿蛋白(+++)?；颊咦杂总|干及面部出現(xiàn)褐色色素沉著，妊娠后加重，且色素沉著處皮膚隆起，逐漸延及四肢。患者祖母、母親均有類似患者的皮膚色素沉著，均未予診治;其祖母5年前死于“腦血栓”;其母患“精神病”，10年前去世，死因不明;其父健在。查體見:全身皮膚散在直徑0．1～1 cm大小圓形、卵圓形及不規(guī)則淡褐色及棕褐色斑塊;軀干、四肢布滿褐色質(zhì)地柔軟類斑丘疹，直徑0．5～5 cm大小不等，質(zhì)軟，無壓痛;雙側(cè)乳頭周圍見多個直徑1～1．5 cm褐色質(zhì)地柔軟腫塊，觸之如疝樣;雙下肢浮腫++。產(chǎn)科情況:宮高25 cm，腹圍90 cm，胎位LSA，胎心率140次/min分，規(guī)則有力，未觸及宮縮。產(chǎn)科彩超提示:宮內(nèi)孕，單活胎，臀位，胎兒臍動脈舒張期血流中斷。眼底檢查提示:雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變。24 h尿蛋白定量8．99 g/L。初步診斷:(1)妊娠期高血壓疾病-慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期;(2)宮內(nèi)孕29+5周，第一胎LSA;(3)胎兒生長受限;(4)皮膚病變，性質(zhì)待查。入院后給予解痙、降壓等治療5 d后，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，血壓波動于150～190/105～115 mm Hg。皮膚科會診行皮膚活檢術(shù)，病理回報:皮膚病變?yōu)樯窠?jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)，免疫組化:S-199(+)、CD( －)、CD34(+)、SMA( －)?？紤]患者目前血壓控制欠佳隨時有發(fā)生子癇的可能、胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及神經(jīng)纖維瘤病的遺傳性，患者及家屬決定放棄胎兒、要求致死性引產(chǎn)。故行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第2天娩一死男嬰，外觀無明顯異常，皮膚無明顯色素沉著。產(chǎn)后血壓降至140～150/70～120 mm Hg，皮膚病變縮小、色素沉著減輕。

討論NF是一種常染色體顯性遺傳病，為家族性疾病［1］。起源于神經(jīng)上皮組織，是神經(jīng)皮膚綜合征的一種，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和皮膚的發(fā)育異常，皮膚表現(xiàn)有咖啡斑、乳頭狀瘤和纖維贅瘤。根據(jù)致病基因于染色體位置不同，美國國家衛(wèi)生研究所將NF分為兩型。NF-1型基因定位于17q11．2;NF-2型基因定位于22q12。其中NF-1型最為常見，又稱von recklinghausen病，占所有神經(jīng)纖維瘤病的90%。本病為慢性進(jìn)行性疾病，生理變化(如發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)期、傳染病 、精神刺激等)可加重本病。美國國立衛(wèi)生研究院于1988年提出了統(tǒng)一的NF-1型神經(jīng)纖維瘤病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以下兩項或兩項以上即可診斷為NF-1:(1)牛奶咖啡色斑6個或6個以上，其最大直徑，青春期前為5 mm以上，在青春期后必須達(dá)到15 mm以上;(2)2個或2個以上的任何類型的神經(jīng)纖維瘤，或1個或1個以上的叢狀神經(jīng)纖維瘤;(3)腋窩或腹股溝雀斑;(4)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;(5)2個或2個以上的虹膜黑色素錯構(gòu)瘤;(6)有特征性骨損害，如蝶骨發(fā)育不良，長骨皮質(zhì)變薄或假性關(guān)節(jié)炎;(7)一級親屬(父母、子女和兄弟姐妹)患NF-1。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)本例患者符合NF-1的診斷。NF-2型的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于NF-1，它的特征表現(xiàn)是雙側(cè)聽神經(jīng)瘤。

妊娠期高血壓疾?。?］是妊娠期特有疾病，是產(chǎn)科最常見的合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及病死率增加的原因之一。Williams產(chǎn)科學(xué)妊娠期高血壓疾病的分類:(1)妊娠期高血壓;(2)輕度子癇前期、重度子癇前期;(3)子癇;(4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期;(5)妊娠合并慢性高血壓。根據(jù)此分類方法本例患者符合慢性高血壓并發(fā)子癇前期的診斷。

NF是一種少見病，近年來國內(nèi)文獻(xiàn)陸續(xù)有少量報道。大多數(shù)報道中患者以身體不同部位的包塊(即神經(jīng)纖維瘤)為就診原因，其中有一妊娠合并NF誤診病例報告，還未見關(guān)于妊娠期高血壓疾病合并NF的報道。妊娠可以使血壓正常的女性發(fā)生高血壓，也可以加重已存在的高血壓;妊娠也可以加重NF的病情。而NF與高血壓之間是否有直接相互影響有待進(jìn)一步研究。

目前尚無有效的治療措施能阻止或逆轉(zhuǎn)NF的病程，妊娠期高血壓疾病的治療關(guān)鍵在于防止子癇等并發(fā)癥的發(fā)生。本病例在積極治療5 d后血壓仍不穩(wěn)定，隨時有發(fā)生子癇的可能;同時NF是常染色體顯性遺傳病，患者后代的發(fā)病率是50%?；颊呒凹覍僭敿?xì)了解病情，同時考慮母嬰健康的情況下，本病例選擇放棄胎兒是可取的。本病例家族中多人患病，故本例患者產(chǎn)前可做基因連鎖分析行產(chǎn)前診斷，同時應(yīng)考慮絕育并注意自我監(jiān)測。

1 奧多姆，詹姆期，伯杰主編．徐世正譯．安德魯斯臨床皮膚病學(xué)．第9版．北京:北京科學(xué)出版社，2004．671-674．

2 樂杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．97-106．