翁陳華， 林明祥， 郭予濤

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院兒科， 廣東 汕頭 515031)

本文通過分析我院2001年1月至2010年2月收治的32例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料，探討對其早期診斷和搶救治療的措施，提高治療成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料:收集自2001年1月至2010年2月收治的暴發(fā)性心肌炎患兒32例，其中男20例，女12例;年齡3個月－14歲，小于1歲4例，－3歲10例，－8歲12例，－14歲6例。起病后就診時間最短6h，最長8d。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制定的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(修定草案)［1］。

1.2 前驅(qū)表現(xiàn):發(fā)病前1－2周，15例有上呼吸道感染史，10例有消化道感染史。7例無明顯前驅(qū)病史，表現(xiàn)為精神疲、胃納差、面色蒼白、乏力、多汗。8例伴有發(fā)熱。

1.3 心血管系統(tǒng)癥狀和體征:16例嬰幼兒表現(xiàn)為精神不振、胃納差、蒼白乏力、多汗、氣急等;年長兒表現(xiàn)為頭暈、精神疲、蒼白乏力有12例;心悸(9例)、氣短(6例)、胸悶(10例)、心前區(qū)不適和疼痛(8例)。32例患兒均有不同程度心力衰竭癥狀和體征，15例有心源性休克，4例有阿－斯綜合征。體征:心臟擴(kuò)大(20例)，心音低鈍(32例)，可聞及奔馬律(8例)，心律失常多見(25例)，表現(xiàn)為早搏、心動過速或心動過緩;20例患兒脈搏微弱、血壓不同程度下降、皮膚發(fā)灰、四肢濕冷、毛細(xì)血管充盈時間延長。

1.4 其他系統(tǒng):入院時以腹痛為突出表現(xiàn)14例，同時伴嘔吐、面色蒼白、口唇發(fā)紺;咳嗽、氣喘、胸悶6例，呼吸困難12例;頭疼及全身疼痛6例，抽搐3例。

1.5 輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查:血清心肌肌鈣蛋白(cT-nT)升高25例，肌酸激酶同工酶(CK－MB)升高31例，兩者同時升高25例。心電圖檢查:所有病例均行心電圖檢查，有30例心電圖異常，其中竇性心動過速20例，室上性心動過速8例，室性心動過速5例;Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯12例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯9例;有廣泛ST－T段改變20例;室性早搏16例，房性早搏7例;有多種致死性心律失常4例。影像學(xué)檢查:入院后24h內(nèi)行胸片及超聲心動圖檢查，胸片示心臟擴(kuò)大14例，其中合并心包積液6例，肺水腫2例;超聲心動圖示左房增大2例，左室增大7例;左房、左室增大3例;右房、右室增大5例;左右心室增大8例。

2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

所有患兒入院后予心電血氧監(jiān)護(hù)、臥床休息、吸氧、抗病毒等基礎(chǔ)治療;大劑量維生素C抗氧化、1－6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌、抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常等綜合治療。30例予大劑量丙種球蛋白400mg/(kg·d)和甲基潑尼松龍15－30mg/(kg·d)沖擊療法抑制免疫，2例因經(jīng)濟(jì)困難未能應(yīng)用大劑量丙種球蛋白。9例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒在綜合治療基礎(chǔ)上加用異丙腎上腺素靜脈滴注，其中4例分別于12h、1d、2d、4d恢復(fù)竇性心律;5例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化，2例行股靜脈穿刺置入臨時起搏器，1例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺漂浮導(dǎo)管置入臨時起搏器，3例患兒分別于術(shù)后3d、4d、7d恢復(fù)竇性心律予拔除臨時起搏器;2例因病情急劇惡化，來不及安裝起搏器而死亡。5例室性心動過速患兒用利多卡抗心律失常治療，3例恢復(fù)竇性心律，2例因終末期心律失常未能糾正。32例患兒經(jīng)治療后死亡8例(25%)，治愈24例。其中2例死于心力衰竭，2例死于嚴(yán)重心律失常，3例死于多器官功能衰竭，1例死于阿－斯綜合征。其余患兒均治愈出院。

3 討論

小兒病毒性心肌炎為兒科常見病癥，近年來發(fā)病有上升趨勢，但暴發(fā)性心肌少見，臨床表現(xiàn)形式多樣，早期診斷較困難。小兒暴發(fā)性心肌炎起病急，病情進(jìn)展迅速，病死率高，因此早期診斷及救治十分重要。從本組資料看出:小兒暴發(fā)性心肌炎起病急劇，病情進(jìn)展迅速，入院后數(shù)小時或1－2d出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、阿－斯綜合征、多器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)多種多樣，有14例(43%)入院時以腹痛為突出表現(xiàn)，容易造成漏診，國內(nèi)外有報道暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀符合［2］。7例患兒入院時表現(xiàn)為精神疲、胃納差、面色蒼白、乏力、多汗等癥狀;體格檢查發(fā)現(xiàn)四肢肢端涼、脈搏細(xì)弱、心音低鈍;心電圖發(fā)現(xiàn)3例有室上性心動過速，3例有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例有室性心動過速，結(jié)合臨床資料診斷為暴發(fā)性心肌炎。因此我們認(rèn)為患兒出現(xiàn)精神疲、面色蒼白、乏力癥狀時應(yīng)引起警惕，仔細(xì)體格檢查，及時進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查避免漏診。本組患兒有25例CK－MB和cTnT同時升高，30例心電圖異常，胸片示心臟擴(kuò)大14例，超聲心動圖示心臟擴(kuò)大25例。cTnT和CK－MB檢測是發(fā)現(xiàn)早期心肌損傷的敏感而特異指標(biāo)。該病缺乏特異性診斷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合分析［3］。需依靠臨床癥狀及體征、心電圖、胸片、超聲心動圖、血清cTnT和CK－MB檢查行綜合分析而確診。

小兒暴發(fā)性心肌炎病死率高，一旦確診應(yīng)積極搶救治療。治療主要措施是:①維持患兒正常的心輸出量保證足夠的組織灌注，對癥治療仍然是最主要的治療方法。包括臥床休息、吸氧、大劑量維生素C抗氧化、營養(yǎng)心肌、抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常等綜合治療。我們認(rèn)為早期應(yīng)用大劑量維生素C清除自由基抗氧化和1－6二磷酸果糖改善心肌代謝，本組病例在應(yīng)用上述藥物基礎(chǔ)上，加用參麥和黃芪營養(yǎng)心肌，對危重患兒改善心功能有效。對于心力衰竭患兒應(yīng)用多巴胺和磷酸二酯酶如米力農(nóng)強(qiáng)心，并且降低心臟負(fù)荷。需要注意應(yīng)用洋地黃類藥物時須慎重，因?yàn)橛行募⊙装Y可增加心肌的敏感性，導(dǎo)致正常劑量也可能引起中毒，使用時應(yīng)減量1/3－1/4，本組病人有17例使用小劑量地高辛無1例出現(xiàn)中毒。②腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，皮質(zhì)激素會抑制干擾素的合成，促進(jìn)病毒繁殖，但加入?yún)Ⅺ溩⑸湟嚎煞乐共涣挤磻?yīng)發(fā)生。暴發(fā)性心肌炎患兒皮質(zhì)激素可抑制抗原抗體反應(yīng)，減少毒素作用、增加心肌細(xì)胞溶酶體膜的穩(wěn)定性，改善心功能。本文有30例患兒應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，臨床癥狀改善明顯。③靜脈滴注人血丙種球蛋白，靜脈丙種球蛋白可降低心肌的各種炎癥反應(yīng)，還可直接清除病毒，防止病毒入侵心肌細(xì)胞，抑制病毒感染后的免疫損傷。在兒童及成人中均有應(yīng)用大劑量丙種球蛋白搶救暴發(fā)性心肌炎成功的報道［4］。④置入臨時起搏器，本組病例有3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒在綜合治療后病情繼續(xù)惡化，安裝臨時起搏器治療，術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)竇性心律。近年來國內(nèi)外對于小兒置入臨時起搏器治療嚴(yán)重心律失常均有一定經(jīng)驗(yàn)。暴發(fā)性心肌炎出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)阿－斯綜合征、心力衰竭、心源性休克者，安裝臨時起搏器可作為首選治療，是幫助患兒渡過危險期的有效措施。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組.中華兒科雜志編輯委員會.小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修定草案)［J］.中華兒科雜志，2000，38(2):755.

［2］金益酶，何時軍，何潔雪，等.以消化道癥狀為突出表現(xiàn)的暴發(fā)性心肌炎患兒臨床分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(5):478－479.

［3］田杰.小兒病毒性心肌炎的診斷與治療［J］.實(shí)用兒科雜志，2005，20(3):285－288.

［4］芮濤，王雪娣，曹勤，等.一次性大劑量靜注免疫球蛋白治療病毒性心肌炎的臨床與免疫指標(biāo)觀察［J］.臨床兒科雜志，2004，22(10):693－695.