王俊玲 劉芳 廖堅(jiān) 肖道梅 覃曉玲

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥妊娠劇吐1例

王俊玲 劉芳 廖堅(jiān) 肖道梅 覃曉玲

妊娠劇吐是常見的妊娠期并發(fā)癥，本病例經(jīng)西醫(yī)常規(guī)補(bǔ)液治療癥狀緩解不明顯，加用調(diào)氣和中、降逆止嘔的中藥口服及灌腸治療，并輔以溫針灸及針刺治療后癥狀逐漸緩解并治愈，表明中西醫(yī)結(jié)合治療此病可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

妊娠劇吐;中西醫(yī)結(jié)合;療效

1 病歷摘要

患者，女，28歲，因“停經(jīng)52天，惡心嘔吐10天，加重2天”于2011年11月28日入住廣東省深圳市婦幼保健院婦科。患者自停經(jīng)42天開始出現(xiàn)惡心嘔吐，50天開始癥狀加劇，不能進(jìn)食，進(jìn)食后嘔吐明顯，均為胃內(nèi)容物，非噴射狀，伴輕微胸悶、心慌、頭暈、眼花，無腹痛腹瀉等其他不適。11月28日門診查尿常規(guī)示尿酮體(KET)(++++)，電解質(zhì):鉀離子(K+)正常;B型超聲示宮內(nèi)早孕，胚胎存活，大小相當(dāng)于7周。門診以“早期妊娠妊娠劇吐”收入院。孕2產(chǎn)0，既往于2011年5月孕9周因“妊娠劇吐”行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。入院查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、凝血功能、肝腎功能均正常;電解質(zhì)示:K+3.33 mmol/L，余均無異常。診斷:早期妊娠妊娠劇吐。予肌肉注射維生素B1、靜脈滴注氯化鉀、維生素B6、維生素C等以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

12月6日復(fù)查尿常規(guī)示尿酮體(+++)，但惡心嘔吐癥狀無明顯緩解，12月10日開始癥狀加重，嘔吐較多清水痰涎，量約600～1000 ml/天，24小時(shí)尿量減少，約400～800 ml，患者及家屬要求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂于12月12日轉(zhuǎn)入中醫(yī)科治療。查體基本同前，舌淡苔白厚脈細(xì)滑。補(bǔ)充中醫(yī)診斷:妊娠惡阻(脾虛濕阻、肝胃不和證)。治療上加用健脾和胃、降逆止嘔中藥，具體方藥如下:黃連5 g、姜半夏10 g、黨參30 g、白術(shù) 15 g、炙甘草 10 g、木香 10 g、紫蘇葉 10 g、姜竹茹 10 g、柿蒂 10 g、瓜蔞皮 10 g、陳皮 10 g、砂仁 10 g，3 劑，每天1劑，水煎分2次服。加用中藥治療后癥狀稍緩解。12月15日復(fù)查電解質(zhì)7項(xiàng)基本正常，尿常規(guī)示:尿KET(++)。中藥處方調(diào)整如下:上方去柿蒂、瓜蔞皮，加茯苓15 g、黃芩 15 g、陳皮 10 g。

患者抗拒輸液，靜脈輸液速度稍快即訴疼痛難忍，甚覺胸悶氣促，靜脈輸液速度緩慢，每天液體均無法完全輸注，導(dǎo)致病情反復(fù)。12月19日癥狀再次加重，凌晨2時(shí)起感胃脘不適，食道灼熱感，頻吐清水痰涎，其中嘔吐咖啡色痰涎2次，伴胸悶痛，心慌。予針刺雙足三里、陽陵泉;艾灸膻中、中脘等穴理氣和胃止痛，低流量吸氧半小時(shí)后癥狀緩解。晨查房見患者情緒煩躁，精神疲倦，訴頭暈乏力，日嘔吐10余次，嘔吐物主要為清水痰涎，量約400 ml，偶夾咖啡色痰涎，24小時(shí)尿量約450 ml。

復(fù)查電解質(zhì)七項(xiàng):K+3.12 mmol/L，余基本正常，尿常規(guī)示:尿KET(++++)，血?dú)夥治?、全血?xì)胞分析、肝腎功能、心電圖檢查均無明顯異常。治療上予暫禁食，靜脈補(bǔ)鉀3 g、10%葡萄糖1500 ml以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;5%NaHCO3125 ml以糾正酸中毒，并予冬眠合劑緩慢靜滴以達(dá)鎮(zhèn)靜催眠之效。中藥停止口服，改以健脾理氣和胃中藥灌腸，處方如下:砂仁10 g、白術(shù) 15 g、白芍 10 g、藿香 10 g、佩蘭 10 g、黨參 30 g、陳皮10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、炙甘草10 g、黃連5 g，3 劑，每天1劑，保留灌腸。輔以溫針及針刺治療，穴位選取雙足三里、內(nèi)關(guān)、豐隆等;配合上、中、下脘等穴艾灸。同時(shí)給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其克服心理障礙，解除其思想顧慮，講解妊娠劇吐與情緒的關(guān)系，以減少緊張、焦慮等不穩(wěn)定的情緒，防止進(jìn)一步刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少嘔吐頻率，從而緩解病情。

經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合手段治療后，患者癥狀逐漸緩解，12月23日復(fù)查電解質(zhì)示K+3.35 mmol/L，尿常規(guī)示:尿KET(++)，24小時(shí)尿量恢復(fù)正常，逐漸減少補(bǔ)液量;12月31日復(fù)查電解質(zhì)示K+3.86 mmol/L;2012年1月2日開始進(jìn)食少量半流質(zhì)飲食;1月3日孕12周行唐氏初篩(NT)檢查提示:宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒大小相當(dāng)于12周+。1月5日開始正常進(jìn)食，1月9日復(fù)查電解質(zhì)、尿常規(guī)均正常，予出院。并囑患者注意飲食調(diào)養(yǎng)和情緒控制，以防止復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 西醫(yī)診斷與治療

妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum，HG)是一種嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，是在妊娠早期并發(fā)的以頻繁惡心、嘔吐、不能進(jìn)食為主要表現(xiàn)的癥候群，是產(chǎn)科常見的妊娠期并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重度電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、韋爾尼克腦病及肝腎功能衰竭，甚至死亡。據(jù)報(bào)道，約50% ～70% 孕婦早孕期有輕度惡心、嘔吐，0.3% ～2%發(fā)展為妊娠劇吐［1］。該病的確切機(jī)制及病因迄今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能主要與體內(nèi)激素作用機(jī)制和精神狀態(tài)的平衡失調(diào)密切相關(guān)［2］。

目前本病的西醫(yī)治療方案主要包括:暫禁食水、補(bǔ)液止吐、糾正酸中毒等，大多數(shù)患者經(jīng)上述處理并隨著妊娠周數(shù)的逐漸增加，妊娠劇吐的癥狀能得到逐步緩解而使妊娠得以繼續(xù)維持。若經(jīng)過上述處理，病情無改善，并出現(xiàn)持續(xù)黃疸，體溫在38℃以上，心率超過120次/分，或眼底出血者，則應(yīng)考慮終止妊娠。

本例患者既往于2011年5月孕9周因“妊娠劇吐”癥狀嚴(yán)重難以忍耐而主動(dòng)行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。本次妊娠早期再次因“妊娠劇吐”而住院治療。治療期間病情仍反復(fù)，單純西醫(yī)治療癥狀緩解不明顯，結(jié)合兩次病史及臨床觀察，考慮除因激素作用外，亦與患者精神因素有密切關(guān)系?；颊邔?duì)輸液治療有較強(qiáng)的抗拒心理，故輸液速度極慢，每日液體均無法完全輸注。加之劇烈嘔吐，進(jìn)食量少甚或完全不能進(jìn)食，鉀、鈉、氯離子丟失過多而補(bǔ)充不足導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，并形成惡性循環(huán)而致病情進(jìn)一步加重。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，此病例屬于典型妊娠劇吐，且屬于本病的重癥類型。

2.2 中醫(yī)辨證與治療

妊娠劇吐中醫(yī)稱之為“妊娠惡阻”、“子病”、“病兒”、“阻病”等［3］。有關(guān)惡阻的記載，最早見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，曰:“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！逼渲饕獧C(jī)理是沖脈之氣上逆，胃失和降所致［4］，常見病因?yàn)槠⑽柑撊鹾透纹⒉缓?，如不及時(shí)診治可導(dǎo)致氣陰兩虛?！渡蚴吓戚嬕吩啤皣I吐不外肝、胃兩經(jīng)病”;《女科經(jīng)綸》載“惡阻嘔吐，大抵寒者少，熱者多”，因此惡阻宜從肝從胃從熱論治，治以調(diào)氣和中、降逆止嘔為主，并且注意調(diào)節(jié)飲食和情志，采取辨證論治個(gè)體化治療，從根本上糾正患者機(jī)體脾胃虛弱、肝胃不和狀態(tài)。

2.3 經(jīng)驗(yàn)與討論

本病例患者在經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療癥狀改善不顯的情況下轉(zhuǎn)入中醫(yī)科治療。結(jié)合癥狀、體征等四診資料，辨證屬于妊娠惡阻，證屬脾虛濕阻、肝胃不和。脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生;胃失和降，沖氣夾痰上逆而嘔惡清水痰涎;加之血聚養(yǎng)胎，肝血不足，肝失所養(yǎng)，因此肝氣挾沖氣上逆犯胃而加重嘔吐。治宜健脾和胃，降逆止嘔。方選黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾和胃，半夏、砂仁溫胃降逆止嘔，木香、陳皮、柿蒂舒肝理氣降逆氣，竹茹、瓜蔞皮化痰止嘔除煩;黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃。全方君臣佐使配伍具有健脾和胃，舒肝理氣降逆止嘔作用。若吐甚不得進(jìn)食還可考慮采用中藥濃煎保留灌腸的方式，促進(jìn)藥物吸收而增強(qiáng)健脾理氣、降逆止嘔之效。同時(shí)針灸療法經(jīng)濟(jì)而簡(jiǎn)便易行，無毒副作用，對(duì)胎兒無不良影響，經(jīng)濟(jì)、安全［5］。筆者在中藥口服、灌腸及西醫(yī)常規(guī)支持輸液療法的基礎(chǔ)上配合針刺及溫針治療，穴位選取:內(nèi)關(guān)(雙)，足三里(雙)，豐隆(雙)，上、中、下脘等穴。內(nèi)關(guān)穴平?jīng)_降逆，和胃止嘔。足三里穴健脾和胃、化痰除濕，對(duì)胃功能有雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)此穴又是人體一強(qiáng)壯要穴，針刺該穴對(duì)人體的多個(gè)系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等均有良性調(diào)節(jié)作用。豐隆穴為足陽明絡(luò)穴，胃經(jīng)濁氣在此沉降，配合足三里、商丘等穴可治療痰濕諸癥。中脘穴為募穴，又為八會(huì)之一腑會(huì)。募穴是臟腑經(jīng)氣聚于胸腹部的腧穴，六腑病證多取募穴，胃募為中脘，故胃病多取中脘。采用中藥口服、保留灌腸、針刺療法配合西醫(yī)輸液支持療法，療效顯著，副作用小，因此對(duì)于妊娠劇吐患者不失為值得推廣的一種治療方法。

［1］湯希偉，莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2003:134-139.

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［5］劉淑杰.針灸治療妊娠嘔吐研究進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥，2005，36(8):61.

(本文編輯:秦楠)

R714.24+1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.015

518048廣東省深圳市婦幼保健院中醫(yī)科

王俊玲(1959－)，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育、子宮內(nèi)膜異位癥、急慢性盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)等疾病的研究。E-mail:wjl97@126.com

2012-02-05)