楊 嫣

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·210028）

隨著社會(huì)和科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高，人類平均壽命不斷提高，老年人口比例逐漸增加，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為人至老年，組織器官老化，臟腑功能日衰，陰陽氣血失調(diào)，抗病能力下降，患病機(jī)會(huì)增多，一身多病，病證復(fù)雜的現(xiàn)象十分明顯。其中，老年病的辯證特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多虛、多瘀，臨床治療多從理虛、化瘀等治法方法入手，防治老年病。

多虛即正氣不足，抗病能力下降。人體的生命活動(dòng)依賴于臟腑機(jī)能的正常運(yùn)行，老年病患者的病理特點(diǎn)主要是臟腑功能虛衰，其中以脾腎兩臟虛衰為主，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎二臟在人的生命活動(dòng)中有著重要的作用，或通過本身功能衰退，或通過影響其它臟腑，或通過影響氣血津液的運(yùn)行，影響老年病病理變化的方方面面，使老年病表現(xiàn)復(fù)雜多變。

1 調(diào)理先天之本虧虛是防治老年病的核心

腎臟為先天之本，在衰老生理變化中處于核心地位，《素問?六節(jié)藏象論篇》曾言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎精作為構(gòu)成人體生命的原始物質(zhì)，與腎之精室命門，共同在人體的生命活動(dòng)中發(fā)揮著極其重要的作用。老年病以腎臟虧虛為其根本，包括腎精虧虛，腎氣不固，腎陰虧虛，腎陽不足等?！端貑?上古天真論篇》指出：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。七八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。《醫(yī)學(xué)正傳?命門主壽天》之“腎氣盛者壽延，腎氣衰者壽夭”。景岳所言：“凡精血之生皆為陽氣，得陽則生，失陽則死”，故腎陽虛衰，溫熙失職，則臨床癥見畏寒肢冷，健忘耳鳴，陽痿早泄及水腫等癥。丹溪認(rèn)為“人身之陰，難成易虧，六七十以后，陰不足以配陽，孤陽幾欲亡越。”“六七十以后，精血俱耗，平時(shí)無事，已有熱證?！?《格致余論?養(yǎng)老論》)。故老年病中腎陰不足、失于滋養(yǎng)之腰膝酸軟、齒松發(fā)脫、健忘耳鳴等諸癥叢生。

臨床養(yǎng)生當(dāng)宜節(jié)欲保精，治法應(yīng)以補(bǔ)腎填精、調(diào)理陰陽為主。腎中精氣包含生殖之精，恣情縱欲可戕傷腎精，故歷代醫(yī)家尤其強(qiáng)調(diào)在養(yǎng)生中節(jié)欲保精的重要性。正如《類經(jīng)》所言：“善養(yǎng)生者，必保其精”。在臨床老年病中針對腎陽虛衰，溫煦失職之證，可遵張景岳之法，用藥甘溫甘平，用溫陽益火之品以扶陽，右歸丸為益火扶陽之代表方。針對腎陰不足，真陰虧虛之證，亦可效法張景岳，調(diào)補(bǔ)真陰，以治精血為先，用藥以甘溫醇靜之品，重用熟地、當(dāng)歸，精血并補(bǔ)，左歸丸為填補(bǔ)真陰之代表方。腎陰不足，陰虛火旺之證型，則可效丹溪之滋陰降火之法，以黃柏，知母偕四物而理之。由于腎之陰陽為一身之根本，而陰陽又互根互用，正所謂“蓋陰不可以無陽，非氣無以生形也；陽不可以無陰，非形無以載氣也。”故臨床在用藥時(shí)，可于補(bǔ)陽藥中加滋陰之品，以“陰中求陽”，于滋陰藥中加補(bǔ)陽之品。以“陽中求陰”，即所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助則生化無窮。善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升則源泉不竭”(《景岳全書?新方八略》)。

現(xiàn)代研究亦證明腎虛的分子生物學(xué)基礎(chǔ)是自由基代謝失調(diào)，腎虛患者的超氧化物歧化酶(SOD)活性低于健康人，自由基含量升高。提示SOD活性降低，脂質(zhì)過氧化物(LPO)升高可作為腎虛證的辨證指標(biāo)之一[1]，藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)亦證明補(bǔ)腎方藥具有降低自由基水平[2,3]，延長動(dòng)物壽命[2,4]等抗衰老作用。

2 補(bǔ)脾為防治老年病的關(guān)鍵

脾胃為后天之本，氣血生化之源。宋-陳直的《養(yǎng)老奉親書》是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一部重要的文獻(xiàn)。書中目：“脾胃者五臟之宗也，四臟之氣。皆稟于脾，故四時(shí)皆以脾氣為本”[5]?！端貑?上古天真論篇》指出：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”說明衰老引起的變化是從“陽明脈衰”開始的。而陽明為多氣多血之經(jīng)，泛指脾胃而言。李東垣則在《脾胃論》[6]指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，《壽世保元》中“年老之人，當(dāng)以養(yǎng)元?dú)猓∑⑽笧橹鳌钡莱隽死夏昶⑻?，?qiáng)調(diào)調(diào)養(yǎng)脾胃元?dú)猓S護(hù)后天之本，是防病抗衰，延年益壽的一條重要原則。

(1)對年老之人而言，飲食為安身之本。《壽親養(yǎng)老新書?卷一》)中指出“高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食，以資氣血”，而飲食賴胃以消磨，精微藉脾以輸布，飲食進(jìn)入人體后，由脾胃消谷散精以養(yǎng)形體。老年人百病橫天，多由飲食：《嵇康集?養(yǎng)生論》中指出“飲食不節(jié)，以生百病”，“甘脆肥濃為腐腸之藥”意即在此。老年皆厭于藥而喜于食，老年病防治應(yīng)以食療為先：“善治病者，不如善慎疾；善治藥者，不如善治食”(《食治養(yǎng)老序第十三》)。說明食治勝于藥治，因?yàn)槭澄镄远嗥胶?，藥物性多猛烈，年老體弱之人，勝食而不勝藥，故“凡老人有患，宜先以食治之，食治未愈，然后命藥”。以食代藥，先食而后藥，是益壽養(yǎng)老之一大原則。食療首先要注意食量適中，“量腹節(jié)所受”，“寧少毋多”；其次要注意冷熱適宜；三要注意老年食宜，如食宜早，食宜緩、食宜少、食宜淡、食宜暖、食宜軟、食宜專致、食宜暢情、食宜細(xì)嚼等均是節(jié)食壽脾的經(jīng)驗(yàn)之法。

(2)老年人精神上易激惹，心理上較脆弱。老年人身體每況愈下，但是心里的欲望并沒有降低，如果不能遂其所愿，他們的情緒就會(huì)受到激惹，從而誘發(fā)或加重疾病?！叭魬嵟蛔鳎?dú)馓撊?，中氣不順，因而飲食，便成疾患”，?shí)則肝氣郁滯，橫逆犯脾所致，臨床防治時(shí)需養(yǎng)性、怡情暢志，李東垣提出的“安于淡薄，少思寡欲，省語以養(yǎng)氣，不忘作勞以養(yǎng)形，虛心以維神，壽天得失安之于數(shù)。得喪既輕，血?dú)庾匀恢C和”。臨床常配合疏肝理脾之品如柴胡、木香、郁金、枳殼、白芍等，常用方柴芍六君湯、逍遙散。

(3)脾胃虛弱臨床常見證型包括脾氣虛弱、脾氣下陷、脾不統(tǒng)血、脾虛不運(yùn)、脾虛不化、脾陽虛衰、肝郁脾虛等。1）脾氣虛弱者應(yīng)遵循“虛者補(bǔ)之，損者益之”的治療原則，癥見老年人倦怠乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣喘，面色萎黃，食欲欠佳，腸鳴便溏，舌淡脈弱等證。治以益氣健脾，臨床常宜選用人參、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、黃芪、砂仁、白蔻仁等補(bǔ)氣健脾，如四君子湯、參苓白術(shù)散等方劑。2）若老年人上見少氣懶言，下見脫肛，便血，崩漏帶下，小便失禁或不通等證，可擬升陷益脾法補(bǔ)中焦之氣，舉下陷之陽，使氣機(jī)復(fù)常。故本法常在補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)上，配伍升麻、柴胡等升陽藥物。補(bǔ)中益氣湯即以功具甘溫益氣、升陽舉陷之甘溫三味(黃芪、人參、炙甘草)為主。張錫純之升陷湯、醒脾升陷湯等亦屬常用方法。3）若見脾不統(tǒng)血之便血、崩漏，可用引血?dú)w脾之歸脾湯、固沖湯等隨癥加減。4）寒濕困脾，癥見脘痞腹脹，大便溏薄，舌苔白膩，身重酸痛，惡心嘔吐，不思飲食等，法當(dāng)運(yùn)脾除濕，宜選用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等運(yùn)脾化濕藥配伍茯苓、澤瀉等淡滲利濕藥組成除濕運(yùn)脾法，常用方劑如平胃散、補(bǔ)氣運(yùn)脾湯、苓桂術(shù)甘湯等。若脾虛不能運(yùn)化水濕，脾不勝濕而生痰。故以胸悶泛惡為主的濕痰證，常用半夏、膽南星、蒼術(shù)、白術(shù)之類燥濕化痰，代表方劑如二陳湯等。5）若食積脾胃，癥見胸脘痞滿，暖腐吞酸或嘔吐泄瀉，或大便不爽等證。當(dāng)“客者除之”，常配伍健脾除濕的白術(shù)、半夏、茯苓；行氣的枳實(shí)、陳皮之類藥物，代表方保和丸。6）若脾胃不和，升降失調(diào)所致嘔吐、泄瀉等證，宜用升清降濁、和中調(diào)脾法，常用藿香、紫蘇、桔梗等，配茯苓、通草、薏苡仁、半夏、厚樸、檳榔等降逆及利濕藥，如調(diào)中丸、藿香正氣散即屬本法的常用方劑。7）老年人常見脾胃虛寒，以嘔吐、瀉痢、脘腹疼痛、得溫痛減、苔白、脈沉遲或弦緊等為主要癥狀。宜選用干姜、丁香、吳茱萸、肉桂等溫中散寒藥，與黨參、白術(shù)、甘草、砂仁等補(bǔ)氣健脾藥組成溫中補(bǔ)脾法，如溫中補(bǔ)脾湯，理中丸，吳茱萸湯，大、小建中湯即為代表方劑。8）《華佗食論》云：“食物有三化：一火化，爛煮也；二口化，細(xì)嚼也；三腹化，人胃白化也?！倍夏耆宋┙寤鸹?。因?yàn)槟昀现?，牙齒多有脫落，口化不及；脾胃機(jī)能減退，腹化無力，故宜火化爛煮，使其易于磨運(yùn)。臨床常見脾腎陽虛之五更泄瀉，宜采用溫腎暖脾法治療，桂附理中丸、四神丸等是常用方劑。

3 活血化瘀是防治老年病的重要方法

多瘀即病多兼瘀。中醫(yī)學(xué)歷來十分重視氣血在人體中的重要作用，認(rèn)為生命與氣血有密切的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》早有：“人之所有者，血與氣耳”，“氣血未病五臟安定”、“氣血正平長有天命”等論述，這說明氣血充盈、平衡、調(diào)和是人體健康長壽的主要因素。人體的生長、發(fā)育、壯盛以至衰老的過程，即為氣血有盛轉(zhuǎn)衰、由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱的過程。老年人為多虛之體，同時(shí)受到內(nèi)外致病因素及疾病、環(huán)境的影響，以致引起氣血運(yùn)行不暢、瘀血內(nèi)停，臟腑經(jīng)脈等組織器官失養(yǎng)，而產(chǎn)生多種病理變化。所以老年病常表現(xiàn)以慢性病為主，因久病入絡(luò)，故血瘀阻絡(luò)為老年人病理變化中的常見病理因素。

現(xiàn)代研究亦表明，老年人存在著血液循環(huán)和微循環(huán)障礙，血液粘稠度異常．纖維蛋白原增多，血小板粘附，聚集性增強(qiáng)，呈現(xiàn)一種嗜血栓狀態(tài)，而這些也是瘀血的客觀表現(xiàn)，有些改變已成為瘀血的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也說明瘀血與老年人存在著密切關(guān)系[7]。

臨床常見于活血化瘀法應(yīng)用于以下各種疾?。?/p>

(1)老年性癡呆 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年癡呆多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為諸臟虧損，氣血不足，標(biāo)實(shí)多為痰阻血瘀。中醫(yī)藥治療多采用標(biāo)本兼治的方法，在補(bǔ)虛的同時(shí)，勿忘宣痹開竅，臨床上常用代表方如調(diào)心方、血瘀逐痰湯、滋腎活血湯、當(dāng)歸芍藥散、通竅活血湯等。

(2)腦血管病 提出應(yīng)用活血化瘀法治療缺血性腦血管病，分為血瘀證前期、急性血瘀期、慢性血瘀期3種病理狀態(tài)，根據(jù)不同時(shí)期采用不同的治療方法。血瘀證前期相當(dāng)于腦梗塞前的高凝狀態(tài)或短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)期，此時(shí)一般采用活血養(yǎng)血法配合滋陰潛陽法治療，以降低血液的粘、凝、滯、稠狀態(tài)，預(yù)防大中風(fēng)發(fā)生；急性血瘀期類似于西醫(yī)急性腦梗塞的急性期和早期恢復(fù)期，中藥應(yīng)以活血活絡(luò)為主，可應(yīng)用丹參、川芎、葛根、紅花、水蛭之類，以改善腦血流；慢性血瘀期類似于腦梗塞的恢復(fù)期后期及后遺癥期。相當(dāng)于中醫(yī)所述的“留血”病理狀態(tài)。此時(shí)可在辨證的基礎(chǔ)上加用“益氣活血、通絡(luò)化痰”之類藥物．如補(bǔ)陽還五湯等方。

(3)冠心病 本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝，病位在心，涉及肺、脾、腎。在臨床實(shí)踐中，急性發(fā)作期多主張用芳香溫通、活血化瘀法，如麝香保心丸、速效救心丸等，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，止痛。緩解期用理氣活血或益氣活血化瘀方藥如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、益氣活血合劑等，都有一定的療效。馮曉純[8]用益氣活血化瘀法(黃芪、黨參、白術(shù)、桃仁、紅花、熟地黃、白芍藥、川芎、當(dāng)歸)與復(fù)方丹參滴丸對比治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛71例，治療組療效顯著優(yōu)于對照組。郭曉萌[9]自擬益氣養(yǎng)心湯(黨參、黃芪、茯苓、桂枝、枳殼、仙靈脾、丹參、降香、菖蒲、遠(yuǎn)志、炙甘草)益氣行氣活血，配合治療冠心病心絞痛，與不服中藥組比較，無論從癥狀緩解及心電圖改善方面，療效均明顯優(yōu)于對照組。

(4)糖尿病 歷代中醫(yī)認(rèn)為本病以陰虛燥熱為主要類型。近年來，通過大量臨床觀察證明，大多數(shù)糖尿病患者具有瘀血表現(xiàn)，特別是通過血液流變學(xué)和微循環(huán)的觀察，進(jìn)一步為糖尿病瘀血學(xué)說提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。中醫(yī)活血化瘀療法對于降低血糖，改善微循環(huán)，糾正血液流變學(xué)異常，治療并發(fā)癥等方面有著不可忽視的功效[10]。目前，應(yīng)用辨證論治方法，提出了以活血化瘀為核心內(nèi)容的各種方劑如活血化瘀方、化瘀養(yǎng)陰湯、活血益氣養(yǎng)陰方、益氣養(yǎng)陰活血方、益氣養(yǎng)血活血方、桃紅四物湯等，均能較好地改善患者的糖、脂肪代謝，改善血液高粘狀態(tài)，預(yù)防和治療各種血管神經(jīng)并發(fā)癥。

(5)慢性腎功能不全 臨床諸多老年病癥，腎虛與瘀血并見，且隨年齡的增長，腎虛愈重、瘀滯愈深，治療以補(bǔ)腎填精(滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽)與活血化瘀并用，補(bǔ)其所虧、化其瘀滯，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，此乃治本之策。馮有為[11]用益氣補(bǔ)腎活血湯(黃芪、黨參、枸杞子、山茱萸、衛(wèi)矛、薏苡仁、當(dāng)歸)治療老年慢性腎功能不全，10天后，血肌酐均降至正常，與不用中藥組對照，療效顯著。

(6)慢性血小板減少性紫癜 離經(jīng)之血即為瘀，久瘀可見面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈曲張等征象，西醫(yī)常見血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜。張峰等[12]用益氣活血法(黃芪、丹參、紅花、黨參、白術(shù)、茯苓、生蒲黃、當(dāng)歸、鱉甲、生地黃、阿膠、白僵蠶、甘草)治療慢性血小板減少性紫癜36例，總有效率94．44%。

(7)老年慢性萎縮性胃炎 中醫(yī)認(rèn)為，“久病人絡(luò)”，“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”老年慢性萎縮性胃炎的病程較長，導(dǎo)致了血瘀成為常見病理表現(xiàn)。其特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，實(shí)為瘀血內(nèi)阻，虛則偏重于氣虛，兼有胃陰虛、脾陽虛和腎氣虛。臨床治療主要采用補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎法兼以活血化瘀，臨證常加用丹參、砂仁、檀香等藥。

(8)老年消化性潰瘍 老年消化性潰瘍的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。老年脾胃虛弱，本虛以脾氣虛和胃陰虛為多；標(biāo)實(shí)系氣滯血瘀，重癥則郁久化熱，瘀久結(jié)毒。治療大法為以補(bǔ)通加用活血化瘀藥，常用郁金、延胡、赤芍、三七粉、莪術(shù)、川芎。若潰瘍面較大或有癌前病變者，則宜祛瘀清熱解毒，加三棱、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草等。

(9)老年人結(jié)腸癌 臨床應(yīng)以活血化瘀結(jié)合其他治法并用，尤其與放療、化療配合，有增效減毒作用，常用的藥物有三七、大黃、丹參、穿山甲、莪術(shù)、雞血藤等。對于老年結(jié)腸癌早期屬濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)者，多采用活血化瘀結(jié)合清熱利濕、解毒散結(jié)，常用方有白頭翁湯、葛根芩連湯、槐花散等。氣血兩虛者，結(jié)合八珍湯、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯等補(bǔ)益氣血。脾腎陽虛者，配合右歸丸、附子理中丸或四神丸加減。肝腎陰虛者，配合知柏地黃湯、一貫煎、左歸丸加減。

總之，臟腑虛衰是老年病的主要原因，其中以脾腎兩臟虧虛為根本，臟腑虛衰，致氣血失衡，久病入絡(luò)，血脈瘀滯為其主要病理因素。臨證之時(shí)需根據(jù)老年人的生理病理特點(diǎn)，靈活地將益腎、補(bǔ)脾與活血化瘀相結(jié)合起來，從而達(dá)到扶正且去邪，治本而顧標(biāo)之功。

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