馬 遜，許賢榮，潘雅娟，楊家慧，呂小林，朱亞梅

重癥感染行配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療的護(hù)理

馬 遜，許賢榮，潘雅娟，楊家慧，呂小林，朱亞梅

重癥感染易合并膿毒血癥誘發(fā)多器官功能障礙（MODS），處理措施及時(shí)得當(dāng)，器官功能障礙為可逆性，否則向衰竭進(jìn)展，有極高致殘率和病死率［1］。傳統(tǒng)的連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)用于救治MODS，使MODS的搶救成功率有所提高，但對(duì)于重癥感染合并MODS病人，因其體內(nèi)許多炎癥因子的相對(duì)分子質(zhì)量超過(guò)了透析膜的截流相對(duì)分子量，一般的透析或?yàn)V過(guò)難以達(dá)到有效清除的效果［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，配對(duì)血漿濾過(guò)吸附療法（CPFA）聯(lián)合高容量血液濾過(guò)（HVHF）能較好地清除循環(huán)中過(guò)多的炎癥介質(zhì)，提高重癥感染合并 MODS病人的生存率［3］。CPFA聯(lián)合HVHF作為一種新型的血液凈化治療方式，該項(xiàng)技術(shù)操作復(fù)雜在國(guó)內(nèi)尚屬起步［4］，這種治療方法的護(hù)理更無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)，本院血液凈化中心自2009年1月—2010年12月應(yīng)用CPFA聯(lián)合HVHF血液凈化治療方式治療8例重癥感染并MODS病人，取得良好療效。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例均為重癥感染合并MODS病人，其中6例分別為肝、膽、胰急性炎癥，1例為消化道穿孔后腹腔感染，1例為急性非淋巴細(xì)胞性白血病并發(fā)感染。男6例，女2例，年齡27歲～77歲，所有病例的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，器官衰竭數(shù)2個(gè)～4個(gè)，MODS符合1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，無(wú)腎替代治療絕對(duì)禁忌證。

1.2 方法 每例病人均在常規(guī)治療和對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上加用CPFA和HVHF治療，治療順序隨機(jī)，間隔12h～24h洗脫期。CPFA采用ACH-10多功能血液凈化機(jī)（日本旭化成公司）、PN2000N血漿分離器（瑞典金寶公司，膜面積0.35m2）或Plas-OP-08W 血漿分離器（日本旭化成公司，膜面積0.8m2），血流量120mL/min～150mL/min，血漿分離速度30mL/min～40 mL/min，F(xiàn)6透析器（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司，聚砜膜1.3m2）或13L透析器（日本旭化成公司，膜面積1.3m2），吸附器為 HA 330－I型中性大孔樹(shù)脂灌流器（珠海麗珠），以生理鹽水2 000mL＋普通肝素80mg預(yù)沖30min后開(kāi)始引血治療，治療時(shí)間8h～10h，4h～5h更換1個(gè)吸附器，金寶95血液透析機(jī)on-line制備透析液，透析液流量2L/h。HVHF采用Diapact多功能血液凈化機(jī)（德國(guó)貝朗公司），AV600血濾器（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司，聚砜膜1.4m2），血流量180mL/min～200mL/min，治療時(shí)間8h～12h，金寶超200血液透析濾過(guò)機(jī)on-line制備置換液，流速6 L/h。

1.3 結(jié)果 8例病人經(jīng)CPFA聯(lián)合HVHF治療后，生命體征逐漸穩(wěn)定，肺、腎功能得到明顯改善，血尿素氮、肌酐明顯下降，血氧分壓、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯上升，吸氧濃度下降。結(jié)果死亡2例，自動(dòng)出院1例，完全治愈2例，3例腎功能正常后停止血液凈化療法，繼續(xù)其他治療。治療過(guò)程中1例病人因有嚴(yán)重出血傾向未使用抗凝劑而發(fā)生凝血，提前半小時(shí)結(jié)束治療，無(wú)其他不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 治療前準(zhǔn)備

2.1.1 充分預(yù)沖 CPFA按要求正確安裝血液管路、血漿分離器、血漿吸附器、血液透析器，用4%肝素生理鹽水2 000mL充分預(yù)沖。預(yù)沖時(shí)輕輕敲打分離器、吸附器、透析器，盡量排除分離器、吸附器、透析器及靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)的小氣泡并浸泡30min，使肝素吸附在各種膜上。HVHF血液濾過(guò)器的預(yù)沖過(guò)程同CPFA。

2.1.2 透析液、置換液的制備 透析液配制時(shí)一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋當(dāng)日內(nèi)可重復(fù)使用，配制時(shí)間超過(guò)24h的透析液其鈣鹽析出并可能被污染應(yīng)丟棄。配制置換液時(shí)須嚴(yán)格無(wú)菌操作，一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋不得重復(fù)使用，配制好的置換液要有靜脈內(nèi)輸液標(biāo)識(shí)，注明配制日期、時(shí)間、配制者，使用時(shí)嚴(yán)格按照配制時(shí)間順序，超過(guò)12h的置換液必須丟棄。

2.1.3 透析前評(píng)估 了解病情進(jìn)展情況及當(dāng)時(shí)生命體征狀況；準(zhǔn)確計(jì)算前1d出入量（靜脈補(bǔ)液量＋胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量－尿量－大便量－透析超濾量－排汗、呼吸等不顯性失水量）；查閱病歷了解前1d血液凈化治療情況。實(shí)施全面評(píng)估，為醫(yī)生當(dāng)日的透析醫(yī)囑提供依據(jù)。

2.2 治療中監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸、尿量、腹痛及胃腸減壓的引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床醫(yī)生治療提供信息。部分病人由于嚴(yán)重感染、極度衰弱，體溫可能持續(xù)高水平或體溫不升，通過(guò)調(diào)節(jié)透析液、置換液的溫度，可以使病人體溫維持在正常狀態(tài)。如果發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管、膽道引流管顏色變紅，要及時(shí)減少抗凝劑用量或改變抗凝方式（無(wú)肝素透析），防止因使用抗凝劑引起或加重出血。本組1例病人開(kāi)始治療30min出現(xiàn)臉色潮紅、呼吸困難，考慮為生物相容性不良反應(yīng)，立即加大吸氧流量、使用抗過(guò)敏藥地塞米松后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 血液凈化器材的監(jiān)測(cè) CPFA是多種血液凈化技術(shù)的組合，血漿分離器將血液中的血漿分離后經(jīng)過(guò)血漿吸附器，吸附器可清除血漿中大分子的炎癥介質(zhì)和一般血液透析不能清除的物質(zhì)，吸附后的血漿和分離后的血液一起進(jìn)入血液透析器，透析器再清除血液中小分子的毒素。因此，CPFA操作過(guò)程十分復(fù)雜，各個(gè)部件環(huán)環(huán)相扣，相互影響，任何一個(gè)部件出現(xiàn)問(wèn)題都可能導(dǎo)致溶血、凝血、破膜等嚴(yán)重后果而終止治療。治療中須密切觀察血漿分離器前壓力、血漿吸附器后壓力、血液透析器后壓力、總體跨膜壓的變化，并做相應(yīng)的處理。血漿分離器前壓力過(guò)低提示血流量不足，需調(diào)整導(dǎo)管位置，確保血流量。血漿吸附器后壓力過(guò)低提示分離器、吸附器內(nèi)可能有血液凝集；血漿分離器前壓力、血漿吸附器后壓力、血液透析器后壓力過(guò)高都提示其下游的血液管路內(nèi)有凝血或堵塞，需立即打開(kāi)鹽水夾鉗沖洗管路，排除凝血；總體跨膜壓驟高提示血漿分離器即將破膜，需降低血流量、沖洗管路、排除凝血并及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量。

2.2.3 血管通路的維護(hù) 本組病例血管通路均采用股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管，保證充足的血流量是完成CPFA和HVHF的首要條件。打開(kāi)包扎傷口的紗布，觀察導(dǎo)管周圍皮膚的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出口處出血、感染征兆，固定導(dǎo)管在最佳位置，避免導(dǎo)管受壓、扭曲，維持靜脈壓＜100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。如果透析前導(dǎo)管堵塞，可給予1×104U尿激酶稀釋后緩慢推入，保留20min～30min后吸出血栓，若仍無(wú)法抽吸出血栓，要拔除導(dǎo)管重新安置。

2.2.4 水電解質(zhì)及酸堿平衡的監(jiān)測(cè) 本組病例均為臥床病人，無(wú)法稱體重，因此，CPFA和HVHF治療中要準(zhǔn)確記錄置換液量、透析液量、超濾液量，根據(jù)病人的血壓、中心靜脈壓、尿量精確評(píng)估病人的水負(fù)荷，隨時(shí)調(diào)整透析超濾率，保持液體出入平衡。治療過(guò)程中平均2h測(cè)1次血?dú)?、血電解質(zhì)、血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析液或置換液中電解質(zhì)含量。本組有12例次因病人血鉀＜3.5mmol/L，透析液中加入10%氯化鉀0.75 mL/L，2h后病人血鉀正常。

2.2.5 嚴(yán)格無(wú)菌操作 重癥感染病人大量使用抗生素，二重感染的機(jī)會(huì)多，而血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染源，CPFA裝置復(fù)雜，各部件間接頭多，管路與濾器的連接，測(cè)壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口是細(xì)菌容易入侵的部位。置換液的更換、留置雙腔導(dǎo)管的連接等都要嚴(yán)格無(wú)菌操作，無(wú)菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。

2.2.6 心理護(hù)理 因病人突然發(fā)病，身體出現(xiàn)各種不適如腹痛、腹脹，或因使用呼吸機(jī)造成交流困難，給病人造成較大的心理壓力，同時(shí)病人對(duì)CPFA和HVHF的原理及效果缺乏了解，存在緊張、恐懼等不良心理。另外，昂貴的治療費(fèi)用加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，因此做好病人的心理護(hù)理十分必要。透析護(hù)士在8h～12h治療期間應(yīng)守護(hù)病人，做病人的思想工作，教會(huì)病人用肢體語(yǔ)言和文字進(jìn)行交流，用形象的圖片使病人了解操作的流程和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)，使病人了解治療的目的、必要性和安全性以及既往同種疾病病人采用該項(xiàng)方法的滿意治療效果，減輕病人疑慮，使他們以良好的心態(tài)接受治療。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 血管通路的處理 治療結(jié)束用生理鹽水沖凈導(dǎo)管血液后，再用17mg/mL肝素鹽水按照動(dòng)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度封管，肝素不得推入體內(nèi)。如果病人透析管內(nèi)有血栓形成，可在肝素鹽水中加入尿激酶封管；如果病人導(dǎo)管出口處有膿性分泌物，可在肝素鹽水中加入頭孢類抗生素封管。透析間期病區(qū)護(hù)士要密切觀察導(dǎo)管狀況，有異常立即與血液凈化中心聯(lián)系。

2.3.2 治療、護(hù)理效果評(píng)價(jià) 本組中有7例在完成CPFA治療后又進(jìn)行HVHF治療，因此CPFA治療后需評(píng)估病人水負(fù)荷，為HVHF治療方案提供依據(jù)。本組病人重癥感染多合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），治療結(jié)束需觀察病人全身皮膚、黏膜、各種引流管有無(wú)出血現(xiàn)象，及時(shí)中和所用的抗凝劑，并為下次透析應(yīng)用抗凝方式提供依據(jù)。

3 小結(jié)

隨著人們對(duì)重癥感染及其相關(guān)的多臟器功能障礙綜合征病理、生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，CPFA應(yīng)用于臨床，取得了良好的臨床效果［7］。但面對(duì)危重病人，CPFA治療操作復(fù)雜，治療過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，有的病人做完10h的CPFA后緊接著又進(jìn)行10h的HVHF，對(duì)護(hù)士的技術(shù)要求、體力要求都很高，尤其對(duì)未使用抗凝劑的病人，如何保證其治療的安全性和連續(xù)性是今后要研究的課題。治療過(guò)程中護(hù)士要有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的各種故障、濾器的異常以及觀察治療對(duì)病人的影響，這樣才能保證治療順利進(jìn)行。

［1］安曙光.ICU中的重癥感染并發(fā)多器官功能障礙67例治療分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（1）：60-61.

［2］張瑩，劉俊.連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用［J］.中國(guó)血液凈化，2006，5（7）：382-385.

［3］余姝，毛慧娟，俞香寶，等.配對(duì)血漿濾過(guò)吸附串聯(lián)透析治療對(duì)多臟器功能障礙綜合征病人內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（2）：110-114.

［4］葉衛(wèi)江.配對(duì)血漿濾過(guò)吸附的技術(shù)原理與研究現(xiàn)狀［J］.國(guó)際流行病學(xué)、傳染病學(xué)雜志，2009，36（2）：136-139.

［5］Bone RC，Sibbald WJ，Somng CL.The ACCP-SCCM consensusconference on sepsis and organ failure［J］.Chest，1992，101：1481-1483.

［6］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：638-652.

［7］毛慧娟，余姝，張波，等.配對(duì)血漿濾過(guò)吸附治療重癥感染并多器官功能障礙綜合征［J］.江蘇醫(yī)藥，2008（10）：973-976.

Nursing care of severe infection patients undergoing paired plasma filtration adsorption treatment in combined with high-volume hemofiltration

Ma Xun，Xu Xianrong，Pan Yajuan，et al（First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029China）

1009-6493（2012）1B-0160-03

R459.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.038

馬遜（1963—），女，主管護(hù)師，本科，從事血液凈化護(hù)理工作，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）；許賢榮、潘雅娟、楊家慧、呂小林、朱亞梅單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）。

2011-05-11；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）