劉汶

1 “耗血?jiǎng)友迸c“涼血散血”的概念、出處、源流及臨床意義

“耗血?jiǎng)友迸c“涼血散血”出自清代名醫(yī)葉天士的《溫?zé)嵴摗?。“耗血?jiǎng)友笔侵笢夭崛胙值牟C(jī)，涼血散血是指血分證的治療方法。血分證是溫?zé)岵“l(fā)展到后期，熱邪亢盛，耗血?jiǎng)友?，陰津劫竭，瘀血?nèi)阻，出現(xiàn)身熱躁擾不寧，或神昏譫語(yǔ)，斑色紫黑密布，吐血、衄血、便血、尿血，舌質(zhì)深絳無(wú)苔，甚則痙厥、虛脫等危重證候的病理階段。

血分證多由于以下幾個(gè)原因發(fā)展而來(lái)：一是營(yíng)分血熱未解，病情進(jìn)一步加重，熱邪就會(huì)傳入血分；一是氣分的熱邪直接傳入血分；一是伏于血分的熱邪自里而發(fā)，出現(xiàn)昏、痙、厥、脫，斑疹大量透發(fā)、腔道出血等危重證候。其出血、發(fā)斑是由于熱毒亢盛，熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行而致；神昏譫語(yǔ)是由于熱擾心神，熱邪內(nèi)陷心包所致；痙厥是由于熱盛傷陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致；由于熱邪耗傷陰津，煎熬血液，血液濃縮，而成瘀血，所以出血的同時(shí)又有瘀血阻滯。

血分證是溫病發(fā)展的后期，是疾病發(fā)展的危重階段，必須速戰(zhàn)速?zèng)Q，逆轉(zhuǎn)局勢(shì)，否則預(yù)后極差?；蛞驘岫緹胧?，正氣大傷，氣隨血脫而亡；或因陰液耗竭，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰陽(yáng)離決而亡；或因血瘀氣凝，血液停滯或離經(jīng)外溢，升降出入廢止而亡。所以葉天士認(rèn)為溫病之邪入里就會(huì)耗傷陰血，血熱迫血妄行則出血，耗血傷陰則產(chǎn)生瘀血，急須采取清熱涼血、養(yǎng)陰生津、活血散瘀的方法進(jìn)行治療，代表方如犀角地黃湯之類。葉天士所列舉的藥物有犀角、羚羊角、玄參、生地黃、牡丹皮、赤芍、阿膠等。血分證的治療要快速，給藥要及時(shí)，用藥要恰當(dāng)。

2 溫病傳變規(guī)律及血分證與營(yíng)分證的異同

溫病是由于感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病。溫病發(fā)生總的趨勢(shì)是，病位由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，正氣由實(shí)致虛。溫邪侵襲人體，如果順傳的話，則按照衛(wèi)→氣→營(yíng)→血的順序進(jìn)行傳變，邪在衛(wèi)分，其病邪淺，病情輕；邪在氣分，病邪較深，病情較重；病在營(yíng)分，病邪深，病情重；病在血分，病邪最深，病情最重。溫邪逆?zhèn)?，則由肺衛(wèi)系直接逆?zhèn)魅胄陌霠I(yíng)，出現(xiàn)神昏肢厥等危重證候。溫邪進(jìn)入營(yíng)分或血分，就到了溫病的后期階段，因溫邪久留，耗傷真陰，就表現(xiàn)為昏、痙、厥、脫等危重證候。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f(shuō)的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)，辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，就是指溫病的感染途徑、傳變過(guò)程、疾病部位以及治法與傷寒不同的特點(diǎn)。

營(yíng)血作為血分證與營(yíng)分證的生理基礎(chǔ)，同在人體血脈之中，與臟腑關(guān)系密切。所以營(yíng)分證或血分證均為實(shí)質(zhì)性病變。營(yíng)和血在生理上關(guān)系密切，如《靈樞·邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑……”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其津液，上注于肺脈，乃化而為血。以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！庇终f(shuō)：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。故血之于氣，異名同類焉。”說(shuō)明營(yíng)和血，都來(lái)源于水谷，是營(yíng)養(yǎng)人體五臟六腑的精微物質(zhì)，都循行于脈中，只是表現(xiàn)形式和功能略有不同?！盃I(yíng)”的形式更偏重于氣，在血之外，“血”更偏重于物質(zhì)，在營(yíng)之里。就營(yíng)血講，營(yíng)屬陽(yáng)，血屬陰?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！彼?，單就血與營(yíng)來(lái)說(shuō)，血是營(yíng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)是血的功能表現(xiàn)。因此，在生理上，血與營(yíng)異名而同類；在部位上，營(yíng)與血主要循行于脈中；在功能上，營(yíng)與血都有營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)全身五臟六腑的作用；在病理上，營(yíng)分證與血分證病機(jī)、證候特點(diǎn)表現(xiàn)相近，但程度不同，營(yíng)分層次淺，血分層次深。葉天士就是根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血的生理功能和表里層次來(lái)概括說(shuō)明溫病病變的深淺層次以及病情輕重的，創(chuàng)造了溫病須按“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證論治的思想體系。

臨床表現(xiàn)的區(qū)別：營(yíng)分證是溫邪侵犯營(yíng)分，引起熱熾營(yíng)分，灼傷營(yíng)陰的病理變化。臨床表現(xiàn)為：身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑點(diǎn)隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等。以身熱夜甚，時(shí)譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳為辨證要點(diǎn)。血分證是熱邪發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、耗血?jiǎng)友獮橹饕±碜兓囊活愖C候，與營(yíng)分證一樣，都屬于外感熱病的里證范疇。但溫邪深入血分，已到了疾病的危重期，多有昏、痙、厥、脫之變。臨床表現(xiàn)為：身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血、陰道出血，斑色紫黑密布，舌質(zhì)深絳。其中以斑色紫黑密布及其它部位出血與舌質(zhì)深絳為辨證要點(diǎn)。血分證與營(yíng)分證的不同，一是血分證熱傷血絡(luò)，迫血妄行，有“動(dòng)血”表現(xiàn)，出現(xiàn)一些諸如吐血、衄血、便血、尿血、陰道出血、發(fā)斑等出血現(xiàn)象；二是熱邪耗傷血液，陰虛血澀，血液凝滯、黏稠，故有“瘀血”表現(xiàn)，如斑色紫黑密布，舌色深絳。這二者是營(yíng)分證所不具備的。營(yíng)分證熱竄血絡(luò)，會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)隱隱，但沒(méi)有多部位、多腔道出血，斑大量透發(fā)等“動(dòng)血”表現(xiàn)。營(yíng)分證舌色紅絳，不像血分證之舌色深絳，故瘀血之象較輕。

病機(jī)的區(qū)別：營(yíng)分證的病機(jī)是營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)。營(yíng)分熱邪亢盛，劫傷營(yíng)陰，故見(jiàn)身熱夜甚，脈細(xì)而數(shù)。營(yíng)陰被熱邪蒸騰，口雖干而不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳。營(yíng)陰受熱，擾動(dòng)心神，故見(jiàn)心煩不寐或時(shí)有神昏譫語(yǔ)。營(yíng)陰受熱，熱竄血絡(luò)，故見(jiàn)斑點(diǎn)隱隱。血分證的病機(jī)是耗血?jiǎng)友?，瘀熱?nèi)阻。血分熱毒過(guò)盛，損傷血絡(luò)，迫血妄行，故出現(xiàn)多腔道出血現(xiàn)象，血外溢肌膚則出現(xiàn)肌衄。血熱熾盛，耗傷血液，煎熬、濃縮血液，陰虛血澀，故導(dǎo)致血行不暢，加上離經(jīng)之血外溢，就會(huì)造成瘀血，這種情況屬于熱瘀，有的則在脈絡(luò)內(nèi)形成廣泛的瘀血阻滯，表現(xiàn)為斑色紫黑，舌色深絳等。因心主血，血分瘀熱擾動(dòng)心神，故出現(xiàn)嚴(yán)重的神志異常癥狀，如躁擾不安，神昏譫語(yǔ)等。劉景源老師說(shuō)：“由于血分證的血熱陰傷程度更甚于營(yíng)分證，所以血分證的神志改變也比營(yíng)分證更重，表現(xiàn)為躁擾不寧，甚則昏狂譫妄?！庇忠蚋尾匮獰峤顢?，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，往往出現(xiàn)四肢抽搐的痙證等。從病機(jī)上看，營(yíng)分證病位淺，血分證病位深；營(yíng)分證病情輕，血分證病情重；營(yíng)分證熱邪竄絡(luò)，血分證熱邪耗血?jiǎng)友?。營(yíng)分證與血分證均以臟腑的實(shí)質(zhì)損害為主。正如葉天士所說(shuō)：“營(yíng)分受熱，則血液受劫?！睜I(yíng)分證和血分證早期常表現(xiàn)為邪盛正虛而以邪實(shí)為主，血分證后期多見(jiàn)正氣大衰，以肝腎陰液虛極為主，所以說(shuō)，營(yíng)分證更重于血分證。

從發(fā)展趨勢(shì)看，兩者均有向愈和病情轉(zhuǎn)為危重的可能性。營(yíng)分證如果治療得當(dāng)，熱邪得以轉(zhuǎn)出氣分，原有的營(yíng)分癥狀如身熱夜甚，斑點(diǎn)隱隱，舌紅絳即消失，而表現(xiàn)為一派氣分癥狀，這是病情向愈的表現(xiàn)。營(yíng)分證如果失治誤治，一方面可以深入血分，出現(xiàn)耗血?jiǎng)友憩F(xiàn)，如斑大量透發(fā)，色紫黑，多腔道出血等。另一方面可以熱邪內(nèi)陷心包，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，或引動(dòng)肝風(fēng)而出現(xiàn)四肢抽搐等。這兩者都是病情加重的表現(xiàn)，有可能正氣外脫，陰陽(yáng)離決而死亡。血分證也可以因?yàn)橹委煹卯?dāng)而病情向愈，也可能因?yàn)槭е握`治或熱毒極盛，正氣不足，正不敵邪，臟氣衰竭而死亡?；虮憩F(xiàn)為血脈瘀阻，血絡(luò)損傷，血液離經(jīng)外溢，由于急性失血而氣隨血脫；或表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或陰竭陽(yáng)脫，陰陽(yáng)離絕而亡。

3 涼血散血法在臨床上的應(yīng)用

因?yàn)檠肿C的病機(jī)是“耗血?jiǎng)友?，故治療大法是涼血解毒，滋陰清熱，通絡(luò)散血，代表方是犀角地黃湯。方中犀角(或大量水牛角)咸寒為君，清熱解毒、涼血清心；生地甘寒為臣，涼血清熱，滋陰生津；佐以苦微寒之赤芍和辛苦微寒之丹皮，清熱涼血，活血散瘀。臨床應(yīng)用時(shí)，方中還可加玄參養(yǎng)陰涼血，麥冬養(yǎng)陰生津，阿膠滋陰養(yǎng)血，諸藥共奏涼血解毒，滋陰清熱，通絡(luò)散血之功。用涼血養(yǎng)陰與活血散瘀并用，使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，涼血止血又無(wú)冰伏留瘀之弊。

因?yàn)檠肿C是耗血與動(dòng)血同時(shí)發(fā)生，瘀血與出血同時(shí)存在，所以把握血分證“耗血?jiǎng)友钡牟C(jī)，掌握“涼血散血”的治療大法至關(guān)重要。筆者認(rèn)為：第一，血分證治療時(shí)要清熱涼血，但不能率用苦寒。因?yàn)榭嗪锪?，耗氣傷陰，更傷脾胃。而脾胃為氣血生化之源，脾胃一敗，則氣血生化無(wú)源，更加重了血分證的陰血不足。所以用犀角、丹皮等清熱涼血，不能用黃芩、黃連、黃柏一類苦寒直折之品。第二，治療血分證要滋陰養(yǎng)血，如生地、阿膠、麥冬等，但不能用熟地、當(dāng)歸、龍眼肉等溫性補(bǔ)血藥，以防助長(zhǎng)熱勢(shì)。第三，治療血分證要活血散血，不能止血留瘀，可用赤芍、茜草等，但不能用炭類及收澀類止血藥，如棕櫚炭、艾葉炭等，否則會(huì)加重血瘀。

4 病案舉例

案1 患者，男，31歲。因“發(fā)熱6個(gè)月”來(lái)就診?；颊咦杂谆加新砸倚筒《拘愿窝?，一直未用藥物治療。半年前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～40℃，往往夜間加重，早晨正?；?7℃左右，面色紅赤，雙眼白睛發(fā)紅，口干欲涼飲，后背及胸腹有暗紅色斑疹，小便黃赤，大便干，每天1次，心煩不寧，睡眠不安，舌深絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。曾到西醫(yī)院就診，診斷為：發(fā)熱原因待查；病毒性肝炎，乙型，慢性，輕度，乙肝病毒的脫氧核糖核酸105copies/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L。血細(xì)胞分析正常，其他病毒學(xué)檢查及肥達(dá)試驗(yàn)、外裴氏反應(yīng)等也無(wú)異常。因患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶未達(dá)到正常上限的2倍，故未用抗病毒治療。發(fā)熱原因考慮與乙肝病毒感染無(wú)關(guān)，具體原因不明。曾用抗菌素治療2個(gè)月無(wú)效，遂來(lái)北京中醫(yī)醫(yī)院要求中醫(yī)治療。辨證分析：患者既有耗血陰傷之象，如舌深絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)；又有動(dòng)血之征，如后背及胸腹有暗紅色斑疹，面目紅赤；還有熱邪亢盛的表現(xiàn)，如半年來(lái)反復(fù)高熱。診斷—病名：病毒性肝炎，發(fā)熱原因待查。證候：熱入血分，耗血?jiǎng)友?。治法：清熱涼血，養(yǎng)陰活血，方用犀角地黃湯加減。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮30 g、玄參30 g、 赤芍15 g、麥冬15 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生甘草3 g、青蒿10 g、地骨皮30 g。水煎服，200 ml/次，分溫3次。治療一周后發(fā)熱減退，但夜間體溫仍有時(shí)達(dá)到37.3℃左右，面目紅赤好轉(zhuǎn)，斑疹已退，睡眠好轉(zhuǎn)，大小便正常。上方去羚羊角粉，水煎服14劑，服后諸癥消失。

按 患者自幼患病毒性肝炎，毒邪深伏于里，郁而化熱。因外感引發(fā)，其熱邪亢盛，故半年來(lái)反復(fù)高熱。熱邪深入血分，擾動(dòng)心神，故心煩躁擾不寧，夜寐不安。熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，故見(jiàn)面目紅赤，后背及胸腹有暗紅色斑疹。素本陰虛，加之熱邪耗傷陰血，血澀為瘀，故舌深絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。故診斷為熱入血分，耗血?jiǎng)友我郧鍩釠鲅?，養(yǎng)陰活血之法，方用犀角地黃湯加減。方中水牛角、羚羊角清熱涼血，共為君藥；生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，并助君藥清熱涼血為臣藥；牡丹皮、赤芍涼血散瘀，青蒿、地骨皮清透陰分伏熱，共為佐藥；生甘草清熱解毒，又調(diào)和諸藥為使。諸藥共奏清熱涼血，養(yǎng)陰活血之功。二診時(shí)因高熱已退，僅有余熱，故去羚羊角粉，繼用余藥，鞏固療效。本病案體現(xiàn)了血分證“耗血?jiǎng)友钡牟C(jī)，也體現(xiàn)了血分證用“涼血散血”法治療的良效。

案2 患者，男，43歲。因“高熱、神昏伴黑便2天”就診?；颊咦灾袑W(xué)時(shí)即開(kāi)始飲酒，每天飲啤酒1000 ml以上，工作后有時(shí)每日飲酒多達(dá)5000 ml左右。30余歲即被診斷為“酒精性肝硬化失代償期”，反復(fù)發(fā)作腹水、肝性腦病、上消化道出血。2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40～41℃，咳嗽，胡言亂語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)倫次，嗜睡，有時(shí)處于淺昏迷狀態(tài)。今晨大便色黑如柏油，共3次，總量約700～800 ml，并有牙齦出血。舌絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。入院后查體：體溫39.6℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓80/50 mmHg，神志欠清，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題，有定向力障礙，不能做簡(jiǎn)單計(jì)算。鞏膜及皮膚無(wú)黃染。胸腹部可見(jiàn)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。右肺中下葉可聞及濕啰音，心率120次/分，律齊。腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性。雙下肢可凹性水腫，上下肢可見(jiàn)散在暗青色出血瘀斑。撲翼震顫(+)，踝陣攣(+)，全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞總數(shù)2.8×109/L，血紅蛋白70 g/L，血小板50×109/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶185.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶235.7 U/L，總膽紅素26.8 μmol/L，白蛋白25 g/L。便潛血(+)。B型超聲提示：肝硬化，腹水，脾大。凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：45%。胸片提示：肺部感染。西醫(yī)初步診斷：肺部感染，酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾功能亢進(jìn)，腹水，肝性腦病，上消化道出血，食道胃底靜脈曲張破裂？門脈高壓性胃??？應(yīng)激性潰瘍？低血容量休克？低蛋白血癥，凝血機(jī)制障礙。中醫(yī)證候：熱入血分，耗血?jiǎng)友Ｎ麽t(yī)采取輸成分血、輸白蛋白及新鮮血漿等補(bǔ)充血容量及營(yíng)養(yǎng)支持療法，并給予頭孢菌素抗感染，生長(zhǎng)抑素降低門脈高壓，谷氨酸鈉及支鏈氨基酸治療肝昏迷，間斷給予呋塞米治療腹水，洛賽克抑酸、下胃管給予冰鹽水洗胃治療消化道出血(因出血原因未明，故未予下三腔管止血)等對(duì)癥治療。中藥給予清熱涼血，養(yǎng)陰活血，方用犀角地黃湯加減。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮20 g、玄參10 g、赤芍10 g、麥冬15 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生甘草3 g、阿膠烊化20 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、半枝蓮30 g、黃芩10 g，水煎服，200 ml/次，分3次。治療3天后患者熱退，神志清楚，對(duì)答切題，予急查胃鏡，診斷為門脈高壓性胃病，胃黏膜糜爛伴上消化道出血，拔掉胃管后繼續(xù)抑酸治療，并繼續(xù)抗感染、間斷輸白蛋白、呋塞米、營(yíng)養(yǎng)支持療法等對(duì)癥治療，中藥于上方去羚羊角粉、水牛角后繼續(xù)服用，2周后患者病情穩(wěn)定，自動(dòng)出院后門診治療。

按 患者長(zhǎng)期飲酒，導(dǎo)致臟腑虛弱，濕熱中阻，困遏中焦，脾不運(yùn)化，水濕停聚，故見(jiàn)腹水、下肢浮腫；外感溫邪，首先犯肺，痰熱阻肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽；正虛邪盛，長(zhǎng)驅(qū)直入，入于血分，熱傷血絡(luò)，耗血?jiǎng)友?，故?jiàn)黑便，牙齦出血，熱邪熾盛，故見(jiàn)高熱；熱擾心神，邪熱內(nèi)陷心包，故見(jiàn)神昏譫語(yǔ)。正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f(shuō)的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄ｊ幯膫?，血澀凝滯，故?jiàn)舌絳少苔，肢體散在青色瘀斑；脈細(xì)數(shù)，為陰血不足，陰虛火旺之象。故診斷為熱入血分，耗血?jiǎng)友?，治以清熱涼血，養(yǎng)陰活血之法，方用犀角地黃湯加減。本病案良好的印證了葉天士關(guān)于溫病熱入血分的論述：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物；入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、蘇芮等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣?！?/p>