李昱芃+臧超越

摘要：非酒精性脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二大肝臟疾病，近年來發(fā)病率持續(xù)升高，本病以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征，發(fā)病緩慢，常無明顯癥狀，可直接導(dǎo)致肝炎、肝硬化的發(fā)生，并與糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切，危害廣大人民群眾的健康。通過從氣分、血分入手探治非酒精性脂肪肝的病因病機和治法，并列舉相關(guān)醫(yī)案，為中醫(yī)藥治療本病提供了新的思路與方法。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)藥；氣分；血分；痰瘀互結(jié)

中圖分類號：R256.4文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0098-02

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是病理學(xué)上以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)堆積過多為特征，而臨床上無過量飲酒史的一種臨床綜合征。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化，嚴(yán)重者最后有可能演變成肝硬化和肝癌[1]。隨著生活水平的提高，本病在西方人群的患病率為20%～30%，在我國的患病率為11%～15%[2]，且發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3]，同時是隱源性肝硬化的常見病因。西醫(yī)尚無理想的治療藥物，而運用中醫(yī)治未病理念及辨證論治方法，對NAFLD高危人群早期干預(yù)，防止其進一步加重，具有重要的指導(dǎo)意義及廣大的應(yīng)用前景。

中醫(yī)無“非酒精性脂肪肝”病名，根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，如：脅肋脹痛、神疲乏力、四肢沉重等，將其歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“肝癖”等病證范疇。本病病位在肝、脾，多屬虛實夾雜證，筆者在臨床治療中對本病取得滿意效果。茲介紹經(jīng)驗如下，以饗同道。

1病因病機

1.1飲食不節(jié)和情志失調(diào)是NAFLD的基本病因過食肥甘厚味，日久損傷脾胃，脾失健運，不能化生精微，水反為濕，谷反為滯，日久濕聚成痰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！薄短m室秘藏》亦有“脾濕有余，腹?jié)M食不化”之說?；蛴捎诂F(xiàn)代人壓力過大，情志不遂，日久則郁怒傷肝，思慮傷脾。肝失疏泄，氣機逆亂；脾失健運，濕濁內(nèi)生，聚而成痰，凝而成脂。正如《古今醫(yī)鑒》所謂：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)……與血相搏，皆能為痛?！?/p>

1.2肝脾不調(diào)，痰瘀互結(jié)是NAFLD的核心病機《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”這是對人體水液及精微物質(zhì)代謝的描述。脾氣充足，運化正常，則水液精微可正常布散于周身?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d：“百病皆由脾胃衰而生也。”飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味可傷脾礙胃，運化失常則精微不化，清濁不分，痰濁自生。故NAFLD患者雖形體肥胖，但多有乏力便溏等氣虛癥狀及痰多口黏等痰濕證候表現(xiàn)。肝主疏泄，性喜調(diào)達而惡抑郁，為一身氣機升降出入之關(guān)鍵。若肝疏泄功能正常，則可助脾布散精微，氣血亦安和調(diào)達。若肝失疏泄，木不疏土，則氣機郁結(jié)，水谷精微不能正常輸布，津液停聚成痰；肝失疏泄，亦可阻礙氣血運行，氣滯則血瘀?！吨T病源候論》：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，《傷寒論》：“血不利則為水，水不利則為血”皆提出痰濁、瘀血可相互轉(zhuǎn)化的觀點。痰濁、瘀血相互搏結(jié)，閉阻肝絡(luò)，留滯脅下，日久膠結(jié)不化而成本病。

2治療原則

治療應(yīng)針對本病的核心病機，由于本病具有病程長的特點，且病情變化多端，絕非一法一方可治，故當(dāng)辨病邪在氣在血。邪在氣分，亦有虛實之分。NAFLD早期，病人多有脅肋脹悶、四肢酸楚、神疲乏力、腹脹噯氣，舌淡苔白膩邊有齒痕，脈滑等表現(xiàn)，辨證多屬脾虛濕盛，治療當(dāng)益氣健脾燥濕化痰為主；若未加正確的干預(yù)，上述表現(xiàn)將會進一步發(fā)展，出現(xiàn)胸悶脘痞、脅肋脹痛、溫溫欲吐、口粘納呆、便溏不爽，舌淡紅苔白膩，脈滑等痰濕中阻之證候，治療當(dāng)以化濕醒脾為法；隨著病情深入，尤其發(fā)展為脂肪性肝纖維化之后，患者常出現(xiàn)脅肋刺痛、心煩躁擾、失眠多夢、面色晦暗，舌暗邊有瘀點，苔白膩，脈弦滑等血分證之證候，為久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)之象，治療當(dāng)以逐瘀養(yǎng)血，化痰散結(jié)為法；若病情再度進展，痰濁、瘀血化熱，傷及陰血，則出現(xiàn)脅肋刺痛夜甚、惡心欲嘔、失眠健忘、爪甲色淡質(zhì)脆，面色晦暗，周身瘀斑，甚則吐血便血的危候，須中西醫(yī)結(jié)合治療，預(yù)后不良。

治療過程中，除基本辨證外，一定不能忽視肝失疏泄在致病過程中的重要地位。基于上述認(rèn)識，筆者在臨床過程中分不同階段處方用藥治療本病。病在氣分，常用太子參、山藥、蒼術(shù)、佩蘭、豆蔻、柴胡、青皮、瓜蔞、山楂、荷葉、杷葉、茯苓等；病在血分，常用柴胡、香附、旋復(fù)花、丹參、當(dāng)歸、酸棗仁、蛤粉、天花粉、虎杖、浙貝、僵蠶、茯苓等。若患者氣虛明顯，酌加黃芪、黨參；痰多咽堵者，加綠萼梅、公英、蘇梗；濕熱偏盛厭油膩者，加茵陳、竹茹、郁金、秦艽；久病傷陰者，去柴胡，加桑葉、丹皮、白芍、柏子仁；肝區(qū)刺痛不移者，加鱉甲、皂角刺、煅牡蠣。

3病案舉例

患者李某，女，57歲。右脅肋部脹悶不適2年，加重1月。多次彩超均提示“中度脂肪肝”，肝功能無異常，血脂略高，患者于西醫(yī)院就診，服用他汀類降脂藥后血脂未明顯改善，且服藥后肝功能示：ALT 92U/L，r-GT 384 mmol/L，考慮藥物性肝損傷，故停用降脂藥。近1月來自覺癥狀加重，來本院求治。

初診：患者右脅肋部脹悶不適，夜間睡覺時隱痛，平素乏力，胸悶惡心，情緒低落，口干苦，不欲飲水，大便溏而不爽，舌暗苔白膩，左脈沉滑，右脈濡緩。復(fù)查彩超仍為“中度脂肪肝”。血脂：總膽固醇5.62 mmol/L，低密度脂蛋白3.47 mmol/L?；颊卟≡跉夥郑瑸闈裥袄ё柚?，治以健脾化濕，暢利三焦。處方：太子參15 g，山藥15 g，蒼術(shù)10 g，佩蘭10 g，白豆蔻6 g，青皮6 g，桑葉10 g，荷葉10 g，瓜蔞15 g，生白芍25 g，茜草10 g，炒神曲10 g，茯苓30 g，虎杖40 g，7劑，每日1劑，早晚分服。

二診：服藥后患者脅肋脹悶明顯減輕，情緒略好轉(zhuǎn)，大便不暢，夜寐欠安，原方去瓜蔞，加遠志10 g，決明子15 g，中藥7劑。endprint

三診：患者脅肋脹悶癥狀基本消失，大便較前通暢，唯覺睡眠欠安，舌苔白膩略減。上方去蒼術(shù)、青皮，加陳皮10 g，茯神15 g，丹參15 g，中藥7劑。

四診：服藥后諸癥皆好轉(zhuǎn)，上方去遠志、虎杖，加綠萼梅10 g，續(xù)服14劑。復(fù)查血脂：總膽固醇5.21 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L，腹部彩超：輕-中度脂肪肝，肝功能：ALT 42 U/L，r-GT 306 mmol/L。囑患者清淡飲食，適當(dāng)運動，保持心情愉悅，定期復(fù)查肝功能及腹部彩超。

按：患者證屬濕邪困脾，治療除健脾化濕外，當(dāng)謹(jǐn)記“肝欲散，急食辛以散之”，用辛香發(fā)散藥助肝疏泄。方中太子參、山藥、蒼術(shù)、茯苓、豆蔻、神曲健脾化濕；青皮、桑葉疏肝理氣。治療肝病須時刻注意肝血的充養(yǎng)，故重用白芍以養(yǎng)血柔肝，全方共奏疏肝健脾之功?；颊叻抵幒蟾喂δ墚惓＃紤]藥物性肝損傷，此時盡量避免肝毒性藥物的應(yīng)用，服藥后，患者癥狀減輕，故酌減祛邪藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示：柴胡能夠降低TC、TG，恢復(fù)肝功能、減輕肝損傷。山楂能明顯降低TC、TG，并激活脂肪酶，促進脂肪分解[4]。丹參可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低膽固醇含量，減輕脂質(zhì)沉積，促進肝細(xì)胞修復(fù)再生。茯苓可促使肝內(nèi)纖維組織重吸收[5]?；⒄扔行Ы档透闻K及血清的TC、TG及葡萄糖含量，從而調(diào)整糖脂代謝紊亂[6-7]。

4結(jié)語

NAFLD作為臨床常見病、多發(fā)病，尚未得到廣大患者重視，但因其并發(fā)癥較多、較復(fù)雜，已成為人類健康的一大隱患。西藥代謝途徑多通過肝臟，且多具有肝毒性，故治療本病較為棘手。中醫(yī)辨證以痰瘀互結(jié)為非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵病機，根據(jù)不同疾病階段，區(qū)分在氣在血，痰瘀同治，肝脾同調(diào)，隨癥加減，可供臨床借鑒。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 年修訂版）[J].中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163-166.

[2]Wang Y，Li YY，Nie YQ，et al.Association between metabolic syndrome and the development of non-alcoholic fatty liver disease[J].Exp Ther Med，2013，6：77-84.

[3]常成，薛博瑜.非酒精性脂肪肝中醫(yī)體質(zhì)分類及危險因素研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：93-95.

[4]湯宇，張松興，霍華英.膏方治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，（3）：40.

[5]林燕，黃嘉鵬.茯苓有效成分的藥理作用研究進展[J].中外健康文摘，2010，7（9）：271-272.

[6]江慶瀾，馬軍，徐邦牢，等.虎杖水提物對非酒精性脂肪肝大鼠的干預(yù)效果[J].廣州醫(yī)藥，2005，36（3）：57-59.

[7]江慶瀾，李瑜元，潘錦瑤，等.虎杖提取物對非酒精性脂肪肝大鼠腫瘤壞死因子-α基因表達的影響[J].中藥材，2005，25（10）：917-919.endprint