張銀瑞 劉學(xué)英 肖向莉 朱瑞芬

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)常見(jiàn)于3歲以下兒童，是一種主要由柯薩奇A組16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV71)等腸道病毒引起的急性傳染病。主要經(jīng)消化道、呼吸道和密切接觸傳播，主要臨床表現(xiàn)為手足口臀部的斑丘疹皰疹，多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎，極少數(shù)危重型患兒并發(fā)腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)障礙、肺出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。2011年3～12月我科共收治29例危重型手足口病患兒，全部行機(jī)械通氣治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒29例，均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，其中男16例，女13例。年齡5個(gè)月～4歲，平均1.7歲。其中28例EV 71陽(yáng)性，1例EV 71陰性。平均住院21.5 d，平均機(jī)械通氣13.4 d。該組患兒均行機(jī)械通氣治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組23例患兒雙手足可見(jiàn)散在皮疹，部分臀部有皮疹，口腔可見(jiàn)皰疹、黏膜疹或潰瘍面;2例全身未見(jiàn)皮疹，其中1例口腔上腭可見(jiàn)散在紅色黏膜疹，另1例口腔黏膜光滑考慮腸道病毒感染;2例足底發(fā)現(xiàn)1個(gè)紅色斑疹，口腔黏膜光滑;2例雙手掌皮疹，口腔黏膜光滑。本組患兒均合并腦炎及不同程度的高血壓，21例合并肺水腫，5例合并肺出血。本組患兒多數(shù)表現(xiàn)精神差，嗜睡，易煩躁，嘔吐，易驚，肢體抖動(dòng)，呼吸淺促、困難或呼吸節(jié)律不整，血壓升高等。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 消毒隔離是重癥HFMD護(hù)理的基礎(chǔ)性工作[2]，一旦確診應(yīng)立即隔離。病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，30 min/次，或用空氣凈化消毒機(jī)消毒。每日用500～1000 mg含氯消毒劑擦拭地面2次。為每位患兒聽(tīng)診后的聽(tīng)診器用含氯消毒劑擦拭，壓舌板為一次性物品，體溫計(jì)每次使用后浸泡于75%的酒精消毒，防止交叉感染。患兒呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品應(yīng)按醫(yī)療垃圾處理消毒。

2.2 保持口腔清潔 每日用棉棒蘸益口液清潔口腔，4～6 h 1次。有口腔潰瘍者用康復(fù)新液涂擦創(chuàng)面可促進(jìn)潰瘍愈合，及時(shí)清除口腔分泌物，必要時(shí)用無(wú)菌生理鹽水棉球行口腔護(hù)理。

2.3 皮疹與皮膚護(hù)理 保持床單位整潔、平整、干燥、無(wú)碎屑，各種線(xiàn)路排放有序。保持衣物清潔干燥，穿純棉淺色衣物以減少皮膚刺激。每日用溫水清潔皮膚，動(dòng)作輕柔，水溫控制在37～38℃，水溫不能太高以免瘙癢加劇，避免使用肥皂及沐浴液，以免損傷皮膚。給患兒勤剪指甲，避免抓破皰疹，皰疹破潰處可用0.5%碘伏涂擦，避免患兒繼發(fā)感染。較小的患兒必要時(shí)包裹雙手或戴手套，防止抓破皮疹、皰疹。進(jìn)行各種注射或貼膠布時(shí)盡量避開(kāi)皮疹、皰疹。手足有大水皰的患兒，可用無(wú)菌針頭挑破水皰，用絡(luò)合碘消毒，敞開(kāi)傷口，嚴(yán)禁用軟膏類(lèi)外用藥涂擦傷口。處于昏迷或行機(jī)械通氣治療的患兒可用生理鹽水紗布覆蓋眼睛或遵醫(yī)囑涂紅霉素眼膏保護(hù)眼睛。使用開(kāi)塞露通便，防止因用力排便致顱內(nèi)壓急劇升高，若血壓過(guò)高要保持患兒絕對(duì)臥床。保持臀部、會(huì)陰部清潔干燥，每2 h翻身1次，按摩骨突處皮膚，防止壓瘡、臀紅發(fā)生。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 體溫在37.5～38.4℃者應(yīng)減少衣物及蓋被或溫水擦浴等方式降溫;體溫在38.5℃以上者采用物理降溫和藥物降溫交替應(yīng)用，藥物可選布洛芬混懸液、賴(lài)氨匹林等;持續(xù)高熱者可用冰毯降溫。有熱驚厥史的患兒可給予10%水合氯醛或苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，防止驚厥發(fā)生。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 保證患兒營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼配方奶或補(bǔ)液治療，嚴(yán)重者可輸入血漿營(yíng)養(yǎng)支持。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化

2.6.1 密切監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、血糖、血?dú)?、神志等變化，若發(fā)現(xiàn)心率顯著增快、血壓急劇變化、頻繁嘔吐、呼吸費(fèi)力、精神差、嗜睡及咳泡沫樣痰等異常時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理，警惕肺水腫的發(fā)生。密切觀察患兒口唇、面色、末梢循環(huán)等情況判斷有無(wú)缺氧、休克表現(xiàn)，聽(tīng)診呼吸音判斷患兒通氣和肺水腫情況。確保2條靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備，控制好輸液速度。

2.6.2 盡早機(jī)械通氣 密切觀察患兒呼吸、心率及血壓等情況，若出現(xiàn)呼吸、心率顯著加快，伴有呼吸費(fèi)力、精神差、頻繁嘔吐、咯泡沫樣粉紅色痰等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)給予胸片及心臟超聲檢查，如雙肺部聽(tīng)診大量水泡音，胸片有片影，心臟超聲示心功能差時(shí)應(yīng)盡早行氣管插管，予機(jī)械通氣，減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80% ～100%，PIP 20～30 cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg左右[1]。根據(jù)患兒自主呼吸的能力和肺水腫情況，及時(shí)使用高PEEP(5～12 cmH2O)正壓通氣，以提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧[3]，待癥狀緩解，使用高PEEP 6～8 h如果無(wú)血性泡沫樣痰，應(yīng)緩慢下調(diào)PEEP值。

2.7 氣管插管的護(hù)理 穩(wěn)妥固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出，準(zhǔn)確記錄氣管插管的深度及導(dǎo)管的刻度。注意觀察患兒雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，雙肺野和腋下聽(tīng)診呼吸音是否相同，以正確判斷導(dǎo)管的位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理[4]。

2.8 吸痰護(hù)理 采用機(jī)械通氣高PEEP治療的患兒，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，即使短時(shí)間的撤離機(jī)械通氣也可引起肺出血及嚴(yán)重的低氧血癥，吸痰時(shí)盡量不斷開(kāi)呼吸機(jī)?？墒褂妹荛]的連續(xù)吸痰管吸痰，每次不超過(guò)15 s;吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，但吸痰過(guò)于頻繁又可導(dǎo)致不必要的氣道黏膜損傷，引起患兒不適。應(yīng)根據(jù)床旁聽(tīng)到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報(bào)警等吸痰指征進(jìn)行適時(shí)按需吸痰[4]。吸痰時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題:(1)吸痰管的選擇。吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3。(2)吸痰前2 min調(diào)整氧濃度為100%。(3)吸痰前向氣道內(nèi)滴注無(wú)菌生理鹽水0.5～1 ml，以濕化氣道。(4)吸痰前保證吸痰管通暢，調(diào)整負(fù)壓為80～100 mmHg，將吸痰管一端反折，然后將吸痰管插入氣管插管遠(yuǎn)端，松開(kāi)反折的吸痰管部位，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提吸痰管吸痰，勿反復(fù)上下抽吸，每次吸痰時(shí)間少于15 s。(5)吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.9 呼吸機(jī)管道 呼吸機(jī)管道及濕化罐經(jīng)我院供應(yīng)室消毒滅菌。濕化罐內(nèi)滅菌注射用水，必須每日更換1次并保持適當(dāng)水量，溫度調(diào)節(jié)在35～37℃，管道每周更換消毒2次，如遇污染馬上更換，螺紋管內(nèi)冷凝水及時(shí)傾倒，保持管路通暢，避免扭曲打折，備好搶救物品，物品每次用后必須消毒，如喉鏡、復(fù)蘇囊。

2.10 拔管護(hù)理 拔管前30 min應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入地塞米松。充分拍背吸痰，吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)的痰液，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，插管深度為鼻尖到耳垂的2/3。給予布地奈德霧化20 min 1次，連做3次，減輕喉頭水腫，必要時(shí)根據(jù)病情給予布地奈德喉頭噴霧。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，減輕氧耗，減輕呼吸困難。拔管后注意觀察呼吸頻率節(jié)律、深淺度及指趾端末梢情況，判斷有無(wú)呼吸困難和發(fā)紺。本組患兒拔出氣管插管后呼吸相對(duì)平穩(wěn)，無(wú)呼吸發(fā)憋及發(fā)紺。

3 結(jié)果

經(jīng)積極的搶救護(hù)理29例重癥手足口病患兒中死亡1例，自動(dòng)出院8例，19例治愈出院，1例轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科行專(zhuān)科治療。

4 討論

重癥HFMD患兒，病情進(jìn)展快，病死率高。主要死亡原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭[5]。神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱(chēng)“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺出血[6]。機(jī)械通氣治療重癥手足口病呼吸衰竭的患兒對(duì)改善患兒通氣和換氣功能，糾正缺氧，減少呼吸功消耗有肯定的效果[7]。本組患兒的搶救，護(hù)理我們體會(huì)到某些患兒病情變化極快，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重型手足口病病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察患兒神志及生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重征兆，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。配合醫(yī)師行緊急氣管插管、機(jī)械通氣，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證各種藥物準(zhǔn)確妥善進(jìn)入體內(nèi)。做好消毒隔離，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，做好機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生是成功救治危重型手足口病患兒的關(guān)鍵。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[EB/OL].(2010－04 －21)[2012 －04 －15]http://www.moh.gov.cn.

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