李巧梅 黃開芳

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我地區(qū)的常見病、多發(fā)病，絕大部分患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復慢、結(jié)石殘余率高，隨著膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，開辟了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較理想的方法，通過膽道鏡探查定位后，可將結(jié)石通過取石鉗或網(wǎng)籃網(wǎng)套取出。但仍有部分患者因膽道狹窄、結(jié)石嵌頓、巨大結(jié)石或高密度結(jié)石等原因難以取出或取凈，療效不理想者，常需留管重復取石，這樣既增加了患者的創(chuàng)傷，也造成了患者的心理負擔［1］，此類病例膽道鏡下肝內(nèi)外膽管結(jié)石亦處于循環(huán)液體環(huán)境下，符合鈥激光碎石條件［2］，臨床聯(lián)合應(yīng)用了鈥激光經(jīng)膽道鏡碎石取石，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年9月～2011年9月，我院收治的289例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男130例，女159例，年齡31～76歲，平均年齡(47.1±12.9)歲。病程3～18年。術(shù)中經(jīng)腹腔鏡膽道鏡檢查明確是鑄型結(jié)石、巨大結(jié)石、膽管手術(shù)后殘余結(jié)石、結(jié)石緊密嵌頓于Oddi括約肌、Ⅱ～Ⅲ級以上膽管結(jié)石，膽管結(jié)石填滿網(wǎng)籃無法張開等情形的患者，采用兩鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)。

1.2 方法 患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后取平臥位，在臍緣下，置入腹腔鏡鏡頭。積極協(xié)助術(shù)者經(jīng)腹腔鏡膽道鏡探查膽管結(jié)石的數(shù)量和位置，在網(wǎng)籃無法套取的情況下，經(jīng)膽道鏡操作孔放入鈥激光光纖，鈥激光光纖尖端對準結(jié)石正中擊碎結(jié)石，擊碎后較大的結(jié)石用網(wǎng)籃套取，較小的結(jié)石直接用導尿管接注射器注水沖出。

1.3 原理 腹腔鏡膽道鏡下的肝內(nèi)外膽管結(jié)石亦處于循環(huán)液體環(huán)境下，符合鈥激光碎石操作條件，符合當前微創(chuàng)理念。鈥激光碎石機的鈥激光波長2100 mm，穿透深度可自控，方向性好，利用脈沖發(fā)生器，通過軟光纖傳導能量，以血液和水為傳導遞質(zhì)，使光纖末端將結(jié)石表面的水汽化，產(chǎn)生微小氣泡將能量傳至結(jié)石中心部位，將結(jié)石汽化和碎裂為＜4mm的碎塊，隨被鹽水沖出管道。

1.4 結(jié)果 兩鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石289例患者，通過術(shù)中嫻熟規(guī)范操作，嚴格設(shè)定鈥激光功率，手術(shù)過程順利，結(jié)石總?cè)〕雎?2%?；颊咝g(shù)后均無管壁損傷、膽道狹窄、膽道出血、胰腺炎等并發(fā)癥。拔除T管前常規(guī)行T管造影和B超檢查，膽樹顯影良好，造影劑排出通暢，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，術(shù)后隨訪2～16個月，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、膽管炎、膽管擴張、結(jié)石復發(fā)等征象。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理護理 巡回護士術(shù)前1 d到病房查閱資料，了解患者的一般情況、相關(guān)檢查和心理狀態(tài)，根據(jù)患者的職業(yè)、年齡、文化程度等用通俗易懂的語言與患者溝通，講解麻醉手術(shù)相關(guān)的注意事項，說明手術(shù)方法、目的、安全性及預后，減輕患者緊張焦慮恐懼情緒。向患者強調(diào)術(shù)前禁飲食的重要性，說明麻醉及手術(shù)中保持胃腸道空虛可減少嘔吐、誤吸及窒息發(fā)生的幾率。告知患者在我院治療此類疾病的優(yōu)勢和以往治療成功的病例，取得患者信任并增強患者治療的信心。

2.1.2 手術(shù)室環(huán)境及器械物品準備 選擇千級手術(shù)間，面積不小于35 m2，室溫23～25℃，濕度45～55%;準備特殊貴重儀器OLYMPUS腹腔鏡，OLYMPUS CHF TYPE T20型纖維膽道鏡及配套器械，德國威孚萊鈥激光治療儀;另備剖腹器械包、腹壁拉鉤、袋裝溫鹽水等。

2.2 術(shù)中護理配合要點

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 正確核對，建立靜脈通路 前日訪視的護士接待患者入室，取下眼鏡，義齒及隨身物品。介紹手術(shù)室環(huán)境，使患者增強信心，以良好的心態(tài)順利接受手術(shù)。全面仔細核查，快速建立有效靜脈通路，確保手術(shù)器械和用物準確無誤。備齊搶救物品和藥物。

2.2.1.2 擺放體位密切觀察病情 根據(jù)患者病情給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉效果確切后取仰臥位，抬高腰橋2～3 cm，利用手術(shù)床附件的支持作用，妥善固定約束患者，注意保暖;根據(jù)手術(shù)進展實時動態(tài)調(diào)控輸液速度;密切觀察患者生命體征、面部皮膚色澤、四肢末梢循環(huán)及尿量等病情變化;觀察患者有無躁動、輸液反應(yīng)，保持尿管通暢，觀察尿液引流情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2.1.3 及時供應(yīng)臺上所需物品 巡回護士根據(jù)手術(shù)進展提前備好所需用物，對每個手術(shù)步驟的配合做到心中有數(shù)，術(shù)中沖洗的生理鹽水，水浴箱加溫至32～34℃(接近人體正常體溫)，溫度太低，會使患者體溫下降，引起患者寒顫不適;溫度太高，會使肝臟內(nèi)血管擴張，出現(xiàn)視野不清。沖洗液面的高度調(diào)節(jié)在距離患者約80～100 cm，持續(xù)低壓灌注沖洗碎石保持術(shù)野清晰并降低鈥激光工作時發(fā)生的輻射熱［3］。根據(jù)手術(shù)切口的需要及時調(diào)整手術(shù)野的光線，利于術(shù)者操作。術(shù)畢根據(jù)膽總管粗細或竇道大小選擇合適T型管，以備造影檢查。

2.2.1.4 正確連接各導線設(shè)置適宜參數(shù) 正確連接各鏡像光源及沖洗管路，保證鏡像視野清晰處于運行狀態(tài)，根據(jù)膽管結(jié)石的形狀和硬度，將鈥激光設(shè)置合適的輸出功率，一般為8～16 W，脈沖頻率為6～8 Hz范圍［4］。

2.2.1.5 嚴格無菌操作預防感染 由于膽道系統(tǒng)是有菌腔隙易污染切口，手術(shù)所用的儀器設(shè)備較多等感染誘發(fā)因素，因此膽道鏡和鈥激光光纖均采用過氧化氫低溫等離子滅菌，同時減少術(shù)野暴露，減少進出手術(shù)間次數(shù)，限制參觀人數(shù)，禁止非手術(shù)人員隨意進入，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

2.3 器械護士配合要點

2.3.1 嚴格遵循無菌原則和查對制度 器械護士熟悉手術(shù)步驟，積極主動配合，操作準確迅速，提供良好的技術(shù)服務(wù)，給術(shù)者舒心安全的感覺。

2.3.2 積極協(xié)助術(shù)者探查結(jié)石 協(xié)助術(shù)者經(jīng)膽總管切口或經(jīng)T型管竇道放入膽道鏡，與巡回護士一起調(diào)節(jié)好光源亮度，探查肝內(nèi)膽管結(jié)石位置，在網(wǎng)籃無法套取或套住后無法取出的情況下，經(jīng)膽道鏡操作孔放入鈥激光光纖，適當調(diào)高膽道鏡注水壓，擴開肝內(nèi)膽管，對準結(jié)石正中擊碎結(jié)石，較大結(jié)石用網(wǎng)籃套取，較小結(jié)石直接用導尿管注射器注水沖出。

2.3.3 配合術(shù)者鈥激光碎石 (1)協(xié)助術(shù)者保持膽道鏡前端彎曲度不宜大于30°，預防鈥激光光纖斷裂。(2)鈥激光光纖尖端對準結(jié)石正中再行擊發(fā)，防止誤傷膽管。(3)盡量不要連續(xù)擊發(fā)，結(jié)石一經(jīng)破碎或脫離接觸即應(yīng)停止操作，防止對穿傷。(4)碎石過程中持續(xù)緩慢生理鹽水沖洗，帶走膽泥碎石和碎石過程產(chǎn)生的氣泡，確保術(shù)野的清晰。碎石過程中沖洗碎塊的生理鹽水能迅速吸收光纖及結(jié)石周圍的大量能量，從而大大減少了其對周圍組織的熱損傷［5］。

3 術(shù)后護理

(1)手術(shù)結(jié)束后，護送患者回病房，給予常規(guī)的硬膜外麻醉或全麻護理，保暖、氧氣吸入、心電監(jiān)測、抗感染、止血等對癥支持治療。(2)嚴密監(jiān)測生命體征。術(shù)后24～72 h定時監(jiān)測T、P、R、BP，血氧飽和度等的變化，尤其是血壓的波動，警惕出血傾向的發(fā)生。密切觀察患者的神志、面色和切口情況。(3)管道護理。妥善固定管道并作好標識，保持各管道引流通暢防止牽拉脫落，觀察引流的顏色、量、性質(zhì)，并準確記錄。(4)生活護理。術(shù)后1～3 d臥床制動，告知患者制動的目的及臥床期間的自我調(diào)節(jié)方法;一般全麻清醒后6 h進流質(zhì);硬外麻術(shù)后第1 d進半流質(zhì)，第2 d進普食，每日多飲水，2000～3000 ml/d。(5)并發(fā)癥的觀察與護理。發(fā)熱:術(shù)后體溫＞38℃約占20%，一般在48 h內(nèi)消退，發(fā)熱的原因除可能與感染或吸收熱有關(guān)。處理措施:注意體溫變化，必要時給予降溫治療，同時做好宣教工作。出血:術(shù)后觀察引流管的顏色與量，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師，積極配合處理。

4 討論

我院從2006年9月將鈥激光碎石技術(shù)應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，共為289例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，在常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上不需另行中轉(zhuǎn)為開放術(shù)式實施兩鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，此方法操作簡單，創(chuàng)傷小，效率高，安全性能好，手術(shù)并發(fā)癥少，有效解除了患者病痛。

通過對患者實行有效的圍手術(shù)期護理，給術(shù)者提供得力的手術(shù)協(xié)助，使手術(shù)治愈成功率高達92%，既縮短了患者治療時間，提高了患者的生活質(zhì)量，又降低了治療費用，具有顯著的社會效益，為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療尋找到了一種全新、高效、安全的治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陶 濤，石 剛，彭祥玉，等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報道)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(8):649-653.

［2］ 張 軍，杜清華，陳余全，等.經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石49 例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37(10):4341.

［3］ 章華麗，董詠梅，張 若.三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石并發(fā)癥的護理［J］.護士進修雜志，2011，26(18):1694-1696.

［4］ 藏 宏，錢 益，鄭 兵，等.經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療膽總管難取性結(jié)石12 例體會［J］.交通醫(yī)學，2009，23(2):180-181.

［5］ 田大廣，黃 潔，張 捷，等.體內(nèi)沖擊波液電碎石治療復雜肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):582.