李 凡，張 浩，馬書玲，徐國輝

醫(yī)療糾紛尸檢的規(guī)范化探索與實踐

Standardized Exp loration and Practice of Medical Tangle Autopsy

李 凡1，張 浩2，馬書玲1，徐國輝1

目的探討醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作的程序和方法。方法 結(jié)合391例醫(yī)療糾紛尸檢案例，分析在尸檢準(zhǔn)備階段、尸檢程序和方法、鑒定意見書的書寫和生物檢材保存與處理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。結(jié)果尸檢結(jié)論滿意率達96.17%。結(jié)論醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作對科學(xué)、公正地開展司法鑒定，公平處理醫(yī)療糾紛，保障鑒定參與人員（醫(yī)生、患者和鑒定人）的合法權(quán)益，提高司法鑒定質(zhì)量，以及構(gòu)建和諧社會具有重要意義。

醫(yī)療糾紛；尸檢；規(guī)范；司法鑒定

由于目前缺乏醫(yī)療糾紛處理辦法和相關(guān)法制不完善、甚至存在種種弊端，面對當(dāng)下的社會矛盾和醫(yī)患關(guān)系，使社會對法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定介入醫(yī)療糾紛處理的呼聲日益強烈，已經(jīng)成為廣大群眾的迫切需要和各界人士的共識。醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)司法鑒定已經(jīng)成為法醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)和新的研究課題［1］。而醫(yī)療糾紛尸檢是明確患者死亡原因的關(guān)鍵技術(shù)，進而為判斷醫(yī)療行為是否有過錯及其與死亡之間有無因果關(guān)系提供依據(jù)，在醫(yī)療糾紛處理中起重要作用［2］。醫(yī)療糾紛尸檢不同于其他類型的尸檢鑒定，更具有復(fù)雜性和專業(yè)性。相關(guān)法律和法規(guī)對一些問題的規(guī)定不明確或缺乏可操作性，增加了醫(yī)療糾紛尸檢的難度。如何規(guī)范化地開展醫(yī)療糾紛尸檢、科學(xué)公正地進行鑒定，是備受關(guān)注的問題［3］。自2002～2012 年6月以來，參照法醫(yī)學(xué)尸檢相關(guān)的法規(guī)，對391例醫(yī)療糾紛尸檢案例進行醫(yī)療糾紛尸檢進行規(guī)范化探索，取得一定成效。

1 現(xiàn)行醫(yī)療糾紛尸檢機制中存在的主要問題

①醫(yī)療糾紛尸檢鑒定機構(gòu)的資質(zhì)問題：在《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中規(guī)定“尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)人員進行”。對醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法目前多數(shù)省市沒有實施，多由司法鑒定機構(gòu)承擔(dān)，對基層司法鑒定人員而言工作量大，并有一定難度。②醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識不對稱：相對醫(yī)療機構(gòu)而言，多數(shù)患者及其親屬不了解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識或一知半解，存在顧慮，甚至不同意尸檢或拒絕簽字，雖然《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中規(guī)定“……拒絕或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”，內(nèi)容非?；\統(tǒng)，對承擔(dān)哪些責(zé)任沒有具體說明。③缺乏尸體解剖檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化程序。④現(xiàn)行法規(guī)對尸檢后生物檢材的歸屬和保存沒有明確規(guī)定。

2 醫(yī)療糾紛尸檢程序和方法的規(guī)范化探索與實施

2.1 尸檢準(zhǔn)備階段①接受委托：有資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)或尸檢機構(gòu)，應(yīng)按照《司法鑒定通則》規(guī)定的程序，接受醫(yī)療行政機關(guān)委托（醫(yī)患雙方認(rèn)可）或醫(yī)患雙方共同委托后，才能夠進行尸檢。②聽取醫(yī)患雙方陳述或雙方質(zhì)證：通過聽證了解整個事件的始末，把各種問題的要害、疑問，矛盾的各個環(huán)節(jié)弄清楚。不僅聽取患方的意見和訴求，還要了解治療經(jīng)過，聽取經(jīng)治醫(yī)生、值班護士和有關(guān)人員意見。同時，要求醫(yī)患雙方當(dāng)事人、代理人和鑒定人都簽字備案。③查閱病歷資料和相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻：調(diào)閱完整病歷資料，包括病歷、病史志、輔助檢查報告單、CT、X、MRI，以及組織切片或蠟塊等材料。④告知醫(yī)患雙方可以派代表見證尸檢過程，也可以聘請醫(yī)生或法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員見證尸檢，并在尸檢記錄上簽名［4］。

2.2 尸體檢驗程序的規(guī)范化醫(yī)療糾紛尸檢由于死者生前多患有疾病，又經(jīng)過手術(shù)或藥物治療等，要求尸檢更全面、更詳細(xì)［5］。①尸表檢驗：應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)尸表檢驗》（GA／T149－1996）的要求進行，要特別注意對出血點、瘀斑、黃疸、水腫、局部包塊等特殊征像和注射針眼、手術(shù)疤痕的觀察和記錄。②尸體解剖檢驗：成人尸體解剖應(yīng)按照《解剖尸體規(guī)則》（衛(wèi)生部1979年9月10日）和《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)尸體解剖》（GA／T147－1996）的要求進行，新生兒尸體應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—新生兒尸體檢驗》（GA／T151－1996）的要求進行。解剖檢驗要及時、全面、系統(tǒng)、規(guī)范，原則上必須打開4腔：胸腔、腹腔、顱腔和脊髓腔，必要時還要解剖頸部、盆腔和四肢。如果僅作局部解剖，可能因時過境遷、尸體被火化處理或證據(jù)毀壞，難以彌補，難以明確死因，反而對醫(yī)療糾紛處理無助。尸檢時應(yīng)注意提取心血、尿液、胸或腹腔積液，甚至腦脊液，進行常規(guī)和特殊成分的化驗，如電介質(zhì)、酶譜、生化和常見毒物化驗等。懷疑麻醉意外者，有針對性地打開注射部位或脊髓腔檢查硬脊膜是否完整，有無針痕、脊髓及血管損傷。注意提取腦脊液和脊髓組織作為化驗檢材。麻醉導(dǎo)管在體內(nèi)殘存者，可先行回抽提取殘留藥液或腦脊液進行分析化驗。③組織病理學(xué)檢驗：應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝和送檢方法》（GA／T148－1996）的要求，常規(guī)取材應(yīng)包括所有臟器和主要腺體，如腎上腺、胸腺、甲狀腺和垂體等。組織切片和病理學(xué)診斷最好在尸檢機構(gòu)做，不具備條件的應(yīng)委托具有法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)做。由于專業(yè)不同或限于經(jīng)驗，一般醫(yī)院的病理科難以完成好這個任務(wù)，有時做出錯誤的診斷，而影響正確鑒定結(jié)論的得出。④輔助檢驗或化驗等：對于懷疑過敏的死者應(yīng)抽取心血測定IgE；有些需進行氣管和支氣管、胃腸內(nèi)容物、胸腹腔積液、腦脊液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑中毒者，應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中毒尸體檢驗規(guī)范》（GA／T167－1997）的要求，提取胃腸內(nèi)容物、血液和肝臟等進行毒物分析。有時可能涉及血型、DNA分型及特殊物品微量物證化驗，應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)物證檢材的提取、保存和送檢》（GA／T169－1997）的要求進行提取、保存和送檢。

2.3 尸檢鑒定文書的規(guī)范化尸體檢驗鑒定意見書是鑒定人和鑒定機構(gòu)鑒定結(jié)果的集中體現(xiàn)，具有法定性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性；鑒定結(jié)論意見是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，應(yīng)按照《司法鑒定通則》、參照《司法鑒定示范文本》的規(guī)定，出具規(guī)范的司法鑒定意見書或檢驗報告。鑒定意見書書寫要客觀、全面、分析論證充分、結(jié)論得當(dāng)。對于醫(yī)療行政部門或雙方當(dāng)事人委托的死因鑒定，鑒定意見書基本內(nèi)容應(yīng)包括：①標(biāo)題、標(biāo)號；②基本情況：寫明委托人、委托事項、鑒定材料、被鑒定人、日期和地點等；③檢案摘要：簡要介紹患者診療經(jīng)過、死亡發(fā)生過程及尸檢要求等；④臨床資料摘錄：臨床檢查、診斷、治療或處理的情況；⑤尸體檢驗過程和方法：包括尸表檢驗、尸體解剖檢驗的方法、主要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)的描述、記錄、拍照和攝像等。⑥輔助檢查：輔助檢查的方法和技術(shù)規(guī)范、檢查結(jié)果等；⑦分析說明：根據(jù)醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合委托事項進行分析、論證，對尸檢發(fā)現(xiàn)的病理改變的發(fā)生、發(fā)展過程要結(jié)合臨床經(jīng)過進行分析，并做出鑒別和判斷，如有矛盾之處要加以說明；⑧鑒定意見：要明確、具體，具有針對性和可適用性，依據(jù)充分，意見適當(dāng)，不能夠似是而非、模棱兩可，不能明確死因者，不要以死亡機制推斷代替死因；⑨落款、附注：鑒定人簽名、日期、鑒定機構(gòu)蓋章、需要解釋和說明的內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范等。

3 規(guī)范檔案管理和離體生物檢材的保存與處理

①對于在司法鑒定過程中所形成的文字、照片、圖譜、繪圖、聲像、電子數(shù)據(jù)等不同形式的記錄及相關(guān)鑒定資料和鑒定文書歸檔件等，應(yīng)按照《河南省司法鑒定檔案管理辦法》（試行）進行歸檔管理；影像和聲像資料，為防止受潮和磁化，應(yīng)按照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—磁性載體檔案管理與保護規(guī)范》（DA／T15－95）的要求定期復(fù)制。②對于離體生物檢材，我國現(xiàn)行法規(guī)對離體生物檢材（如：血液、臟器組織檢材、涂片、病理組織切片和組織蠟塊等）的所有權(quán)和保管期限沒有明確規(guī)定，常常引起死者親屬的爭議，使鑒定機構(gòu)處于兩難境地?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第2條規(guī)定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。由此可見病理切片等屬于病歷資料的一部分，理應(yīng)由醫(yī)院歸檔保管。說明患者對其病理組織、病理切片和組織塊不具所有權(quán)。也有學(xué)者認(rèn)為，這些離體的生物材料是在病理學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)上制備而成，是專業(yè)技術(shù)的產(chǎn)物，對患者而言毫無專業(yè)價值，只有在從事專業(yè)研究的時候才具有價值，由原制備單位保管更能體現(xiàn)其價值和實用性［6］。但是，這種觀點不容易被患者親屬接受，甚至認(rèn)為這些離體生物檢材應(yīng)歸屬患者本人和其親屬。對于保存期限更是眾說不一，沒有明確規(guī)定。由此出現(xiàn)有患者家屬經(jīng)過10多年后向醫(yī)院或鑒定機構(gòu)索要檢材，甚至引起新的糾紛。筆者認(rèn)為：①尸檢提取的生物無論歸屬如何，在結(jié)案前應(yīng)該保存在原鑒定機構(gòu)，以備復(fù)檢或重新鑒定；組織切片和組織蠟塊包含尸檢及病理學(xué)專家的勞動和判斷，應(yīng)歸屬原檢驗鑒定機構(gòu)，委托單位或當(dāng)事人有權(quán)依法借閱或查閱。②尸檢提取的臟器標(biāo)本的保存期限以超過爭議期或者結(jié)案為限，爭議期限以報告發(fā)出之日1～3個月為準(zhǔn)，保存期限一般為1～2 a，有特殊要求者可以延長保存期限，無特殊要求者原鑒定機構(gòu)有權(quán)處理。③案件處理或?qū)徖斫Y(jié)案后鑒定人員或病理學(xué)專家出于教學(xué)或研究目的可以使用這些檢材標(biāo)本，但應(yīng)注意保護患者及其親屬的隱私權(quán)。④照顧不同的風(fēng)俗習(xí)慣，在保存期限內(nèi)，患者親屬可以通過委托單位索回尸檢大體標(biāo)本與尸體一并處理，鑒定機構(gòu)應(yīng)記錄在案。

4 醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作的效果

本中心自2002年起逐步實施醫(yī)療糾紛尸檢的規(guī)范化操作以來，截止2012年6月開展醫(yī)療糾紛死亡原因鑒定391例，結(jié)果醫(yī)患雙方對死亡原因鑒定結(jié)論意見滿意者達376例（96.16%），要求其他機構(gòu)進行復(fù)核鑒定11例（2.81%），不接受鑒定意見而投訴或上訪者4例（1.03%）。

5 討論

通過實施醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作，尸檢結(jié)果滿意率高達96.17%，比實施以前顯著提高，實踐效果良好。筆者認(rèn)為，規(guī)范化操作的意義在于：①尸檢規(guī)范化操作是司法鑒定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和認(rèn)證、認(rèn)可的要求，也是司法鑒定質(zhì)量控制的保證；②只有按照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、規(guī)范地實施尸檢，才能夠真正做到司法鑒定的科學(xué)、公正、公開和公平；③規(guī)范化操作的結(jié)果既保障了委托人、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，有助于醫(yī)療糾紛的處理；又可以保障鑒定人和鑒定機構(gòu)的合法權(quán)益，規(guī)避風(fēng)險，避免爭議、減少投訴或上訪，體現(xiàn)構(gòu)建和諧社會的法制理念。

［1］ 那翠蓮.我國醫(yī)療糾紛司法鑒定的現(xiàn)狀、問題及對策［J］.中國司法鑒定，2011，59（6）：94－96.

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［3］ 黃闖.醫(yī)療糾紛鑒定體制的思考［J］.中國司法鑒定，2012，61（2）：90－93.

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［5］ 何濤.醫(yī)療糾紛中有關(guān)尸體解剖案例分析和體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（2）：115－116.

［6］ 衛(wèi)立群.醫(yī)療糾紛檔案管理現(xiàn)狀及改革措施［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（10）：153－154.

TQ460.6

B

1672－688X（2012）04－0298－03

2012－06－10

1.河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽471003

2.河南寶豐縣公安局，河南寶豐467400

李凡（1964－），男，河南南陽人，博士，教授，從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和司法鑒定工作。