周依群，梅喜嵐

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

腰大池置管持續(xù)引流治療重癥顱內(nèi)感染的觀察與護(hù)理

周依群，梅喜嵐

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

重癥顱內(nèi)感染;腰大池置管;持續(xù)引流;護(hù)理

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者往往以病情危重、發(fā)展較快、治療時間長和預(yù)后差等為主要表現(xiàn)，并且病死率在10%～15%［1］。一般情況下，由于血-腦脊液屏障的存在，顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會并不高，但由于外傷、手術(shù)等情況導(dǎo)致腦部保護(hù)環(huán)境破壞時，顱內(nèi)感染的概率就會增加。一旦感染，治療非常困難，病死率高，而且顱內(nèi)感染常與腦積水、腦膿腫等同時存在，并相互促進(jìn)而快速發(fā)展，直接影響患者的預(yù)后。采用腰大池置管持續(xù)引流治療顱內(nèi)感染，可以將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外，緩慢降低顱內(nèi)壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可起到一種自身的置換作用［2］。我院于2008年4月—2011年10月對45例開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染患者采用持續(xù)腰池引流的方法治療，取得滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2008年4月—2011年10月收治開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者共45例，男35例，女8例，年齡12～62歲，平均年齡41.0歲。其中后顱窩術(shù)后感染28例，經(jīng)額行巨大鞍區(qū)腫瘤術(shù)后感染1例，腦室腫瘤術(shù)后感染7例，顱腦外傷術(shù)后感染8例，腦室-腹腔分流術(shù)后感染1例。患者體溫均在38.5～39.5℃，持續(xù)2～3d以上，腰穿結(jié)果提示，腦脊液白細(xì)胞大于100×109/L，且排除嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫和腰部皮膚感染等腰椎管禁忌證。

1.2 腰池引流方法

1.2.1 腰椎穿刺材料 上海意欣醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硬脊膜外麻醉包1只，內(nèi)有:硬膜外穿刺針1只、40cm長麻醉導(dǎo)管1根及藥液濾過器、空氣濾過器、連接閥各1根等。

1.2.2 置管方法 協(xié)助患者側(cè)臥位，背部向外，腰部后弓，頭和雙下肢屈曲。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。采用專用腰椎穿刺針于L3～4或L4～5棘突間隙穿刺，先常規(guī)腰穿測壓，換18號穿刺針穿刺，進(jìn)入深度約5～6cm，見腦脊液引出，將直徑1mm的細(xì)硅膠管向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔送入6～10cm，觀察管內(nèi)腦脊液流通狀態(tài)后，在留置管皮膚出口下緣放1個小棉球，無菌紗布覆蓋，留出端沿背部皮膚至頸后用敷料貼固定，外接無菌引流袋，床邊固定，以防脫出。

1.3 結(jié)果 45例術(shù)后顱內(nèi)感染患者經(jīng)持續(xù)腰池引流術(shù)治療后，感染得到有效控制，其中1例因感染鮑曼不動桿菌死亡，其余均治愈。引流管放置時間7～21d，其中15例患者腦脊液外觀呈黃色、黃綠色，明顯混濁有絮狀物，置管時間超過14d后更換階段再置管;2例患者置管2d后因腦脊液呈乳白色有絮狀物堵塞而重新置管;3例患者置管后3～5d因翻身不當(dāng)而造成引流管滑脫而重新置管;其余25例患者腦脊液外觀呈淡黃色無絮狀物，均無發(fā)生引流管堵塞、滑脫等意外。在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之前，靜脈使用抗生素，如頭孢曲松、萬古霉素和美羅培南等，之后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或在感染科會診意見指導(dǎo)下選用敏感抗生素。30例患者置管3d后體溫下降至37℃左右;14例患者置管5～14d后體溫下降至37℃左右，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)3d腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)由原來120～2 000×109/L降至 ＜10×109/L，引流腦脊液顏色清亮。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 持續(xù)腰池引流雖然有操作簡便、微創(chuàng)、安全及有效等優(yōu)點(diǎn)，但神志清醒的患者常會有恐懼緊張等心理，為此護(hù)理人員應(yīng)注重對患者及家屬的術(shù)前宣教，向他們講解疾病的特點(diǎn)、治療要點(diǎn)和護(hù)理重點(diǎn)，使其對該治療有正確的認(rèn)識，對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及不適有一定的思想準(zhǔn)備。

2.1.2 做好各種輔助檢查及皮膚準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后感染。

2.2 術(shù)中觀察 認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔等變化，如患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時縮小、對光反射遲鈍或消失、意識不清、呼吸不規(guī)則等癥狀時，往往提示腦疝的形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施［3］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 在治療過程中，為防止顱內(nèi)壓力的改變，患者應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化;正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛，注意頭痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間;觀察頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激癥狀有無改善;重視患者主訴，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、原有的頭痛癥狀加重等異常，及時向醫(yī)師匯報(bào)，分析原因并處理，必要時查頭顱CT檢查。

2.3.2 嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量 正常生理情況下成人24h產(chǎn)生約500mL左右的腦脊液［5］。應(yīng)嚴(yán)格控制引流量，每日持續(xù)引流量應(yīng)控制2～5滴/min;引流量約在10mL/h，每日350mL左右，達(dá)到緩慢降壓的作用。還應(yīng)密切觀察腦脊液的顏色，正常腦脊液為無色透明，本組45例患者腦脊液外觀呈淡黃色或乳黃色或乳白色，若腦脊液的顏色由混濁逐漸轉(zhuǎn)清，體溫有所下降，考慮顱內(nèi)感染有好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。若腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.3 嚴(yán)格控制引流量和速度，防止低顱壓適當(dāng)?shù)囊髁繉τ诖_保腰大池引流的治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。嚴(yán)重的腦脊液過度引流會出現(xiàn)進(jìn)行性功能退化和腦干功能衰竭［4］。當(dāng)患者改變體位時，應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流管口高度，使顱內(nèi)壓維持在正常水平。

2.3.3.1 引流袋放置位置 引流量調(diào)節(jié)主要通過調(diào)整引流袋與頭部相對位置的高低，通過壓力差來控制腦脊液流速。在患者頭位發(fā)生變化時引流袋的高度也應(yīng)該做相應(yīng)的調(diào)整，以保持相對位置的恒定。切忌忽快忽慢，以免造成顱內(nèi)低壓外或氣顱等并發(fā)癥。如引流過量，可致低顱性頭痛;如引流過快，可致急性硬膜下血腫［7］。

2.3.3.2 保持腰池引流管暢通 由于顱內(nèi)感染者腦脊液蛋白含量和白細(xì)胞數(shù)量明顯增加，使腦脊液的凝固性增加，加之硬膜外導(dǎo)管管徑小，引流液中蛋白絮狀物、小血凝塊等易引起引流管堵塞，另外，翻身等操作也容易導(dǎo)致引流管扭曲，受壓和脫落。因此對躁動患者應(yīng)加約束帶，防止?fàn)坷罢`拔引流管;搬動患者或變換體位時應(yīng)由1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)引流管的變換。如果發(fā)現(xiàn)引流量少且通過正常調(diào)節(jié)方式不能改善，應(yīng)積極尋找原因。首先檢查引流管是否打折、受壓、脫落等情況。如有則做相應(yīng)處理，如沒有則應(yīng)考慮是否引流管堵塞，及時匯報(bào)醫(yī)師做相應(yīng)的處理，可在無菌操作下，用注射器以生理鹽水5mL沖洗，若沖洗后仍無效，則需在24h后重新置管。

2.3.3.3 引流液動態(tài)變化的觀察 顱內(nèi)感染引出的腦脊液多為混濁，每日從引流管口留取10mL新鮮腦脊液送腦脊液常規(guī)、生化培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

2.3.4 預(yù)防逆行性感染 由于持續(xù)腰池引流在一定程度上使顱腔與外界相通故增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會，隨著引流管的置入時間過長，引流管周圍會有滲出，如不及時處理，也易引起逆行性感染。因此護(hù)理上我們應(yīng)注意:①病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)，減少探視和人員流動。②置管部位的敷料保持清潔干燥，出汗多時，隨時更換敷料貼。③隨時觀察置管部位皮膚是否有發(fā)紅腫脹、滲出等異?，F(xiàn)象，如有滲出，則通知醫(yī)師予以周圍皮膚縫合加固，必要時拔除引流管，更換節(jié)段再置。④搬動患者時先夾閉開關(guān)再搬動，防止引流液逆流。⑤更換引流袋時以安爾碘嚴(yán)密消毒引流管的連接口，嚴(yán)密按照無菌操作原則進(jìn)行。

2.3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 床單位保持清潔干燥，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰及按摩受壓部位的皮膚。鼓勵多飲水，以防尿路感染。因腰大池持續(xù)體外引流，丟失大量蛋白質(zhì)，所以患者宜進(jìn)食或鼻飼高蛋白、高纖維、高熱量食物。對便秘者及時應(yīng)用潤腸劑或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，保持大便通暢。

2.4 及時拔除引流管 隨著腦脊液顏色變得清亮，蛋白含量的下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，體溫降至正常，頭痛癥狀明顯改善，應(yīng)及時拔除引流管。拔管后除注意意識、生命體征的觀察外，還應(yīng)注意置管處有無腦脊液漏。

3 小結(jié)

由于近年神經(jīng)外科的迅速發(fā)展，神經(jīng)外科術(shù)后感染發(fā)生率已明顯降低，但后顱窩開顱術(shù)后的感染情況仍較常見。腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，腦表面溝回較多，顱底的腦池易形成死腔，加之腦組織免疫力差及結(jié)締組織基質(zhì)缺少等原因，顱內(nèi)感染發(fā)病急，病情進(jìn)展快，感染不易控制［6］。持續(xù)腰池引流能動態(tài)觀察腦脊液的變化，指導(dǎo)治療，又可避免反復(fù)不間斷的腰穿給患者帶來的痛苦，也避免了腰穿所致單位時間內(nèi)引流量較大而形成的較大壓力梯度改變，更能及時掌握病情變化，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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1009-8399(2012)05-0047-03

2012-05-29

周依群(1968-)，女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。