顧敏華，唐麗春，陳 靜

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090)

老年患者誤吸的相關因素與護理進展

顧敏華，唐麗春，陳 靜

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090)

老年患者;誤吸;相關因素;護理進展

誤吸是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物隨呼吸進入氣管，或由于吞咽反射動作失調、氣管閉鎖所致［1］。老年人由于生理機能的退化、疾病的影響等原因極易造成誤吸。誤吸是導致患者肺部感染的主要因素，而肺部感染導致的呼吸衰竭又是造成高齡老人死亡的重要原因之一。誤吸不僅影響老年患者的生存質量，還嚴重威脅患者生命。誤吸窒息若救治不及時可引起死亡，每年誤吸窒息死亡占總病死率的1.5%［2］?，F(xiàn)就老年患者誤吸的相關因素與護理進展綜述如下。

1 誤吸的相關概念

誤吸是指進食(或非進食)時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(甚至還可以包括分泌物或血液等)進入到聲門以下［3］。誤吸可以是毫無知覺地發(fā)生(無癥狀)，或有先兆(有癥狀)，大約有50%～70%的患者多是在毫無知覺的情況下發(fā)生［4］。

2 誤吸的相關因素

2.1 年齡 誤吸發(fā)生的風險隨著增齡而增大，據(jù)趙麗蓉等［5］對114例80歲以上的住院患者誤吸異物發(fā)生情況及相關因素分析表明，誤吸的發(fā)生率為57.9%，年齡因素與誤吸發(fā)生頻率呈正相關。有研究表明，誤吸的發(fā)生與年齡呈正相關，在對年齡從13～105歲之間的714例患者進行調查中發(fā)現(xiàn)，年齡大1歲者的誤吸發(fā)生率是小1歲者的1.084倍(95%CIwei 1.047～1.122)［6］。所以高齡是老年人誤吸的重要因素之一。

2.2 生理因素 吞咽動作經(jīng)過一系列的神經(jīng)肌肉的反射性活動，一般為 0.2～0.5s，最多也不超過 1s［7］。而隨著老年人組織結構衰老和功能減退時較易發(fā)生誤吸。與之相關的生理改變有:①老年人口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍;②老年人協(xié)調功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作，容易發(fā)生食物誤吸。

2.3 進食體位 有研究表明，不同的進食體位發(fā)生誤吸的風險不同［6］。平臥位居首位，其次依次為抬高床頭進食，進食后30min平臥抬高床頭進食，進食后60min平臥;抬高床頭進食，進食后90min平臥。發(fā)生誤吸率最低的為坐位。由此可見，進食后抬高床頭的時間越長其發(fā)生誤吸的風險會越小。另有研究表明，水平仰臥位且長時間保持此臥位，是胃食管反流后誤吸入氣道的高危因素［8］。

2.4 鼻飼 長期留置胃管的鼻飼患者消化道的生理環(huán)境發(fā)生改變，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加;胃管的留置導致食管相對關閉不全，同時又進一步減弱咽反射，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管造成誤吸。同時反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物量呈正相關，殘留量＜200mL，誤吸發(fā)生率在20%～26%;殘留量 ＞200mL，誤吸率達25%～40%［9］。

2.5 疾病 據(jù)蘇艷［10］研究表明，引起老年人誤吸的疾病主要有:①顱腦病變。如顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管病變、腦干受損、顱內(nèi)壓升高、帕金森病、癲癇等。②神經(jīng)肌肉病變。如急性感染性神經(jīng)炎、喉神經(jīng)受損、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性皮膚炎、重癥肌無力等。③咽喉及其鄰近部位病損。如聲帶麻痹、喉外傷、咽喉及頭頸部手術等。④其他相關病因。食管蠕動障礙，胃、食管反流，全身麻醉、缺氧、昏迷或意識喪失。⑤呼吸道慢性感染［11］。喉腔黏膜長期受炎癥刺激必將影響喉的呼吸、發(fā)聲和吞咽保護功能，加上老年人肺活量下降，肺的順應性降低以及肺表面活性物質減少容易發(fā)生誤吸而引起吸入性肺炎。又因老年人的免疫功能低下咳嗽反射減退，排除異物的能力較弱，誤吸入少量分泌物或食物，就容易引起肺部感染，而肺部感染又可增加誤吸的發(fā)生率，從而形成惡性循環(huán)。

2.6 藥物 一些藥物的使用可導致誤吸的發(fā)生，如茶堿類、鈣離子阻滯劑、多巴胺和甲磺酸酚妥拉明等都可使平滑肌松弛促使誤吸的發(fā)生。

3 誤吸的臨床表現(xiàn)

由于誤吸程度的不同，出現(xiàn)的癥狀差異很大［3］。①飲食物質誤吸入聲門以下氣道時，一般都會引起咳嗽反射即嗆咳，但對某些神經(jīng)受損或頭頸部癌腫患者，由于反射的傳入路徑受到損害，誤吸時僅有不適感或難受感，并不引起明顯咳嗽，此可謂進食嗆。輕者嗆咳片刻后即可恢復正常，重者可致連續(xù)劇烈的嗆咳，導致患者呼吸急促而出現(xiàn)面色青紫等缺氧癥狀，甚至引起危及生命的窒息，個別嚴重者或原有肺心病等疾病的患者可因之而死亡。②已行氣管切開術的患者，可從氣管切開處咳出大量的分泌物及食物;每次進食時或進食后即可出現(xiàn)此種征象。③慢性誤吸的患者可有持續(xù)咳嗽，不斷清嗓，多量氣管支氣管分泌物外溢，慢性支氣管炎，復發(fā)性肺炎，食欲減退，體重下降，日漸衰竭等癥征。

4 誤吸的判斷

進食到口、咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)，刺激氣道，引起嗆咳，氣喘甚至窒息。其中只發(fā)生1次為偶爾，2～4次為不經(jīng)常，半年內(nèi)大于4次為經(jīng)常［12］。對于吞咽困難或會厭功能不全者，應先做簡單易行的洼田飲水試驗。此試驗可以對患者的吞咽功能進行評估。試驗方法:患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗?；颊叨俗?，喝下30mL溫開水，觀察所需時間嗆咳情況。1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下;2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下;3級(中)能1次咽下，但有嗆咳;4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳;5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常:1級，5s之內(nèi);可疑:1級，5s以上或2級;異常:3～5級;異常者應留置胃管。以視頻X線透視吞咽功能檢查(VFSS)為金標準，洼田飲水試驗誤吸診斷的靈敏度為65.2%，特異度為 72.2%，陽性預測值為 66.7%，陰性預測值為70.2%。

5 護理干預

5.1 采取合適的進食體位 對于意識清楚的老年患者應盡量采取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲，進食后，不要立即躺下，保持此種姿勢30～40min［13］。意識障礙者，取側臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側，以免發(fā)生誤吸。嗜睡者，宜在餐中和餐后保持坐位。臥床患者應床頭抬高30～40°。床頭角度40～60°是比較安全的鼻飼體位［14］;鼻飼后且保持半臥位 60min［15］?？梢院艽蟪潭鹊臏p少誤吸的發(fā)生，對預防和減少誤吸的發(fā)生，提高老年病人的生命質量，減少病死率有重要意義。

5.2 鼻飼患者的護理 留置胃管者，只能預防患者進食時食物的誤吸，但不能阻止胃液的反流性誤吸，因此，這些患者床邊應備有吸引器，并抬高床頭，及時清除口咽部的分泌物，保持口腔清潔，防止這些部位定植菌的繁殖。鼻飼患者還應注意在保持鼻飼管正確位置和有效長度的同時，每天早晨鼻飼流質前要回抽胃內(nèi)容物確定胃殘余量，一般認為＜100mL，若胃殘余量多要尋找原因，必要時配合使用藥物促進胃排空，以降低胃殘余量，減少誤吸發(fā)生［8］?；颊呷舨∏楹棉D后應逐漸改口腔進食，但要循序漸進，不可操之過急。

5.3 積極治療原發(fā)病 積極配合醫(yī)師治療患者的原發(fā)心腦血管疾病、肺部疾病等，尤其對并發(fā)呼吸道感染的患者。原發(fā)病的治療對維持正常吞咽，避免誤吸起到重要作用。

5.4 藥物護理 老年人避免使用降低食管下段括約肌壓力的藥物，如茶堿類、鈣離子阻滯劑、多巴胺和甲磺酸酚妥拉明等藥物。必須使用時應仔細觀察藥物的療效及不良反應，密切觀察患者的反應，認真聽取患者的主訴，為醫(yī)師提供診療依據(jù)，以便及時修訂治療方案，避免藥物不良反應，以減少誤吸的發(fā)生。

5.5 選擇合適的食物 對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者，食物應以半流質為宜，如粥、蛋羹、菜泥、爛糊面等。干飯、面包、餅干等容易引起吞咽困難的干食，以及黏性較大的年糕或粽子等應盡量混在半流質的食物中給予，以減少誤吸的可能［16］。同時還應注意食物的色香味，溫度，以增進患者食欲，引起吞咽反射。

5.6 健康教育 口腔、咽部分泌物中的細菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素，Yoneryama等［17］研究報道，及時清除口腔內(nèi)分泌物的患者因誤吸而導致吸入性肺炎的百分比明顯降低。應不失時機地對神志清醒的患者進行知識宣教，每次進食后要漱口，不能漱口或刷牙者需給予口腔護理，以保持口鼻腔的衛(wèi)生?？茖W地指導患者應在安靜的環(huán)境下進食，進食時不要說話，注意力集中，要咽下一口，再吃一口?？人?、多痰、喘息患者，進食前鼓勵充分咳痰，最好吸氧15～30min，進食后不宜立即刺激咽喉部。

5.7 誤吸的急救 當誤吸發(fā)生時，現(xiàn)場急救尤其重要，關鍵是迅速有效清除異物，及時解除梗阻。一旦發(fā)生誤吸，應鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、咳痰，不要阻止患者排出異物的企圖;阻塞呼吸道者，應立即清除口腔內(nèi)食物，拍背協(xié)助患者盡快盡早將異物咳出;對于咽喉壁，用手掏出或用食物鉗鉗出最為有效。易碎的固體食物，采用Heimlich急救術，即將患者倒轉，頭部向下，用手拍擊背部，促使異物滑出，或使患者平臥，陪護人員或家屬握拳放于患者的劍突下向膈肌方向猛烈沖擊上腹部，造成氣管內(nèi)強的氣流，使阻塞氣道的食團咳出;或用負壓吸引器吸凈口鼻腔及氣道內(nèi)液體、食物碎屑等，必要時采用緊急氣管鏡下吸出異物。盡早吸出異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣換氣的關鍵［18］。

6 小結

老年人食物誤吸的預防應引起護理人員的高度重視，因此，護理人員在平時的工作過程中應正確評估患者的身體狀況，了解易導致誤吸的各種危險因素，并制定相應護理對策，以減少誤吸的發(fā)生率，降低并發(fā)癥及其相關的病死率，這對老年患者臨床護理安全的提高有著深遠意義。

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2011-06-21

顧敏華(1976-)，女，護師，本科，主要從事臨床護理。