張俊茹，陳必良，梁海霞

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)研究所，西安 710032)

殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮內(nèi)，隨之生長發(fā)育，是一種罕見的異位妊娠［1］。其發(fā)生率在1∶76000 ～1∶140000 之間［2］。主要危害是妊娠的殘角子宮破裂發(fā)生致命性腹腔大出血。由于患者在破裂前常無明顯的癥狀，多在破裂后就診，加之該病罕見，臨床醫(yī)師常缺乏經(jīng)驗(yàn)，誤診率較高。據(jù)報(bào)道，術(shù)前診斷率在33.3%［3］。Goel等［4］報(bào)道 1 例殘角子宮妊娠達(dá)41周，經(jīng)過剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1名活嬰。Fekih等［5］報(bào)道1例殘角子宮妊娠破裂后繼發(fā)性腹腔妊娠至30周，通過剖宮術(shù)分娩1名活嬰。我院于2010年8月收治1例殘角子宮雙胎妊娠破裂患者，經(jīng)積極挽救，患者痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，21歲，已婚，農(nóng)民。于2010年8月30日因停經(jīng)23+6周，腹脹痛1 d急診入院。體檢:血壓90/60 mmHg，脈搏 122次/min，呼吸 29次/min，體溫36℃。腹略膨，腹脹痛，以臍右側(cè)為重，呈持續(xù)性脹痛，胎動(dòng)后明顯。無腹部發(fā)緊及陰道出血，大小便正常。宮底臍下2橫指有壓痛，未觸及宮縮，胎位不清，只聞及一胎心音。入院急查血尿常規(guī)、肝腎功及凝血無異常，產(chǎn)科B超檢查提示:子宮約12 cm×7.1 cm×5.9 cm，子宮右上方見13 cm×11 cm×11.9 cm似子宮樣回聲，未見宮頸回聲，內(nèi)見雙胎影像，雙頂徑分別為3.7/2.1 cm，大胎兒見胎心搏動(dòng)，小胎兒胎心搏動(dòng)消失?？紤]:殘角子宮雙胎妊娠，一胎死亡，一胎存活。因患者出現(xiàn)腹痛，考慮殘角子宮妊娠先兆破裂，立即完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，并征得患者及其家屬同意，急診行剖宮探查術(shù)，術(shù)中殘角子宮破裂，出血500 mL，左側(cè)輸卵管、卵巢無異常。遂行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。臺(tái)下剖視殘角子宮，病理提示殘角子宮妊娠。因急救處置及時(shí)，護(hù)理到位，術(shù)后恢復(fù)好，患者4 d后痊愈出院。

2 急救護(hù)理

2.1 判斷病情，迅速處理 患者因孕23+6周，腹脹、腹痛急診入院，一直伴有持續(xù)性脹痛，因難與先兆子宮破裂的疼痛區(qū)分，第1時(shí)間急診接診的護(hù)士應(yīng)高度警惕病情發(fā)生變化，在醫(yī)師到來之前，必須在短時(shí)間內(nèi)判斷患者病情的輕重緩急，護(hù)士應(yīng)重視患者的主訴，通過嚴(yán)密觀察病情對(duì)患者做出初步評(píng)估，是否有宮腔內(nèi)出血，是否處于休克狀態(tài)，立即置患者到搶救室，氧氣吸入，通知醫(yī)師，將該患者入院后完善檢查納入綠色護(hù)理通道，即立即聯(lián)系產(chǎn)科B超協(xié)助診斷;主動(dòng)配合醫(yī)師完成血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查，并負(fù)責(zé)送檢，告知檢驗(yàn)人員第1時(shí)間反饋檢查結(jié)果，減少各環(huán)節(jié)耽誤時(shí)間;床邊心電圖監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征狀況［6］。

2.2 搶救休克，爭分奪秒 患者入院時(shí)生命體征血壓90/60 mmHg，脈搏 122 次/min，呼吸 29 次/min，體溫36℃。主訴:腹痛并逐漸加重，并精神緊張、煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、血壓波動(dòng)和脈壓縮小。呈疼痛面容，接診護(hù)士應(yīng)按休克患者的搶救程序全力投入搶救，迅速建立靜脈通道，采用18號(hào)靜脈留置針穿刺，并接一三通管以便為輸血和手術(shù)做準(zhǔn)備，氧氣吸入3 L/min，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)取頭低足高位，注意保暖，遵醫(yī)囑給予抗休克的各種治療，快速擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，在抗休克治療的同時(shí)，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，備血，快速進(jìn)行血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查［7］。

2.3 動(dòng)態(tài)觀察，準(zhǔn)確記錄 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并準(zhǔn)確記錄。①密切觀察脈搏、呼吸和血壓的變化，根據(jù)病情15～30 min測(cè)量1次。②觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂躁，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，患者表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對(duì)此患者應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。③注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或瘀滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。④注意尿量、顏色、病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄1次尿量，若每小時(shí)在15 mL以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，以防急性腎功能衰竭，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染。迅速采集病史，隨時(shí)記錄并評(píng)估分析，重視主訴，早期發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的突然發(fā)作，并做好緊急搶救的一切準(zhǔn)備。

2.4 圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道并注意保暖。每30分鐘測(cè)血壓、脈搏和呼吸1次，直至平穩(wěn)并做好記錄。術(shù)后切口加壓沙袋6 h，防止切口滲出，有污染時(shí)及時(shí)更換，滲出液多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。手術(shù)后6 h協(xié)助患者翻身，第1天可取半臥位以減低腹壁肌肉張力，減輕疼痛，使腹腔臟器下移，增加肺活量，有利于有效咳痰，防止發(fā)生壓瘡。保持引流管及導(dǎo)尿管通暢，應(yīng)密切觀察引流液的量及顏色并做好記錄。每日用生理鹽水或漱口水清理口腔，保持口腔清潔，防止黏膜感染。保持尿管固定通暢，觀察尿量及顏色，24 h后拔尿管，拔管后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后4～6 h麻醉清醒后即可給予流質(zhì)飲食，避免進(jìn)產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){或含糖較多的果汁。以后根據(jù)情況逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯及普食。

2.5 心理疏導(dǎo) 由于病情罕見，因破裂后有生命危險(xiǎn)，患者恐懼、焦慮對(duì)手術(shù)既期盼又擔(dān)心，針對(duì)此對(duì)患者講明手術(shù)的必要性和安全性，告知手術(shù)都由經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)師做，介紹手術(shù)前后注意事項(xiàng)，使其有充分的心理準(zhǔn)備，能主動(dòng)地配合治療接受手術(shù)。增加患者的安全感，使患者減少顧慮，樹立信心。穩(wěn)定患者情緒的關(guān)鍵是護(hù)士應(yīng)避免語言的不良刺激，應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，解除患者思想顧慮，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，做好耐心細(xì)致的解釋工作，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康的信心。

3 小結(jié)

本例患者系殘角子宮雙胎妊娠，因其未在孕早期行正規(guī)產(chǎn)檢及B超檢查，未能早期診斷。至孕23+6周出現(xiàn)腹痛才就診，術(shù)中證實(shí)殘角子宮壁破裂，因及時(shí)手術(shù)避免發(fā)生腹腔大出血。術(shù)前急救護(hù)理措施到位，積極完善各項(xiàng)檢查，尤其是確診后綠色通道第1時(shí)間辦理入院手續(xù)，完善生化血標(biāo)本的檢查，配血、備血，以及急救物品藥品的準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備，并及時(shí)手術(shù)而避免了大出血的發(fā)生，保證了患者的生命安全。

［1］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:204-205.

［2］Kadan Y，Romano S.Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy—a case report and review of the literature［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15(5):527-530.

［3］Chopra S，Keepanasseril A，Rohilla M，et al.Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn:retrospective analysis［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):907-910.

［4］Goel P，Saha PK，Mehra R，et al.Unruptured postdated pregnancy with a live fetus in a noncommunicating rudimentary horn［J］.Indian J Med Sci，2007，61(1):23-27.

［5］Fekih M，Memmi A，Nouri S，et al.Asymptomatic horn rudimentary pregnant uterine rupture with a viable fetus［J］.Tunis Med，2009，87(9):633-636.

［6］邵彩云.52例急性異位妊娠急救處理與搶救護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，20(12):27-28.

［7］陶紅.婦產(chǎn)科護(hù)理查房［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011:171-178.