申飛梅，馬文紅，范春華

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201200)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管通路是維持性血液透析(血透)患者的生命線，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為血透患者的第一選擇［1］。但內(nèi)瘺使用中常出現(xiàn)如血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴(kuò)張和感染等并發(fā)癥，已成為血透患者住院病因的第2位［2］。因此保持良好的內(nèi)瘺是延長患者生命和提髙生存質(zhì)量的基本保證，其中正確的穿刺方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。目前，國際上提倡的內(nèi)瘺穿刺法是扣眼穿刺法，但繩梯穿刺法因?yàn)榇┐虝r(shí)患者疼痛較輕，穿刺難度較低，仍在國內(nèi)大多數(shù)血透中心使用。本實(shí)驗(yàn)旨在探討兩種穿刺方法對(duì)血透患者內(nèi)瘺使用中各種并發(fā)癥的影響，以減少內(nèi)瘺事件發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月—2012年12月在我院使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路的血透患者50例，男28例，女22例，平均年齡(52.3±22.6)歲，透析齡2 ～10年。腎功能衰竭原發(fā)病因:腎小球腎炎20例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎1例，原因不明4例。其中前臂內(nèi)瘺48例，上臂內(nèi)瘺2例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量 200～250 mL/min。使用貝朗Dialog機(jī)器，聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 cm2，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，流量 500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素透析抗凝，部分患者每周1次血液透析濾過治療。所有患者均知情同意，病情穩(wěn)定;已排除急性活動(dòng)性疾病;根據(jù)患者貧血、鈣、磷、甲狀旁腺激素和血壓情況調(diào)整應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、鈣劑、活性維生素 D3及降壓治療。

1.2.2 穿刺方法 一般在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后6周開始穿刺內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。①繩梯式穿刺，即動(dòng)脈針從遠(yuǎn)離吻合口處開始選擇穿刺點(diǎn)，逐漸移向吻合口，但至少離吻合口5～6 cm，靜脈針盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。穿刺針為25 mm長16G穿刺針。②扣眼穿刺法同樣采用25 mm長16G穿刺針進(jìn)行穿刺，形成皮下隧道，然后使用25 mm長16G鈍針進(jìn)行穿刺。皮下隧道事先由1名主要的護(hù)士穿刺形成，同時(shí)另1名護(hù)士在旁邊觀察確切的穿刺部位和穿刺角度，以便當(dāng)主要的穿刺護(hù)士不在時(shí)另1名護(hù)士可以進(jìn)行穿刺，然后用較鈍的針頭通過事先形成的隧道進(jìn)行穿刺［4］。這種穿刺技術(shù)要求護(hù)理人員每次穿刺都在相同的穿刺點(diǎn)，相同的穿刺角度，相同的進(jìn)針深度。

1.2.3 透析后內(nèi)瘺止血方法 本透析中心的患者均采用彈力繃帶壓迫法，即透析結(jié)束時(shí)，將一無菌紗布置于穿刺點(diǎn)上，拔出穿刺針，用拇指按壓無菌紗布，并即刻用彈力繃帶環(huán)扎止血(彈力繃帶兩端縫有尼龍粘扣)10 min后逐漸放松彈力繃帶，30～60 min后完全放開彈力繃帶。

1.2.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的內(nèi)瘺使用情況進(jìn)行為期6個(gè)月的觀察，使用彩色多普勒超聲檢查并記錄實(shí)驗(yàn)開始時(shí)及6個(gè)月后兩組患者內(nèi)瘺的最大橫徑，記錄透析結(jié)束后內(nèi)瘺的止血時(shí)間，統(tǒng)計(jì)6個(gè)月后兩組患者內(nèi)瘺閉塞、感染、動(dòng)脈瘤的發(fā)生率(以內(nèi)瘺震顫及血管雜音消失認(rèn)為內(nèi)瘺閉塞)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間 見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間(s，)

表1 兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間(s，)

組 別 n 初始時(shí) 6個(gè)月后 t值 P值25 394.04 ±74.62412.40 ±57.68 －1.927＞0.05扣眼穿刺組 25 378.48 ±80.30357.68 ±63.52 2.954 ＜0.01 t值繩梯穿刺組＞0.05 ＜0.010.71 3.178 P值

2.2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較 見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較(mm，)

表2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較(mm，)

組 別 n 初始時(shí) 6個(gè)月后 t值 P值25 4.94 ±0.72 11.60 ±2.37 －13.311 ＜0.01扣眼穿刺組 25 4.71 ±0.95 4.62 ±1.03 0.747 ＞0.05 t值繩梯穿刺組＞0.05 ＜0.010.938 13.503 P值

2.3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥狀情況 見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 正確的穿刺方法可以延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間 隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，維持性血透患者的預(yù)期生命越來越長，如何正確選擇內(nèi)瘺的穿刺方法，最大限度延長內(nèi)瘺使用時(shí)間至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道，目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有扣眼穿刺、繩梯穿刺和區(qū)域穿刺3 種［3］。其中扣眼穿刺法最早是由 Twardowski等［4］在1979年提出，當(dāng)時(shí)他提出這種技術(shù)與現(xiàn)在廣泛使用于各個(gè)血透中心的繩梯穿刺法相比，可以減少止血時(shí)間過長、淤青、動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥。2007年荷蘭的一項(xiàng)單中心研究同樣發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺法有顯著性的進(jìn)步［5］。隨后 van Loon 等［5］的一項(xiàng)前瞻性研究表明，扣眼穿刺法可以減少穿刺次數(shù)，增加穿刺成功率，減少動(dòng)脈瘤的形成率，減少皮下血腫發(fā)生率。Twardowski等［4］指出，扣眼穿刺法比繩梯穿刺法有優(yōu)越性，并且指出該項(xiàng)技術(shù)沒有得到廣泛接受的原因可能在于對(duì)護(hù)理人員穿刺技術(shù)要求較高以及內(nèi)瘺隧道形成時(shí)間較長(平均約需1～2個(gè)月)。使用扣眼穿刺技術(shù)的患者，在使用鈍針穿刺前平均需要15.3次利針穿刺才能形成合適的皮下隧道。這相當(dāng)于大概需要5個(gè)星期使1周3次的維持性血透患者的內(nèi)瘺形成皮下隧道。

3.2 扣眼穿刺法可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用扣眼穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺的內(nèi)瘺與繩梯穿刺法比較止血時(shí)間顯著縮短，這與之前大部分文獻(xiàn)報(bào)道相符。有學(xué)者認(rèn)為，可能是由于扣眼穿刺技術(shù)中的小角度隧道在動(dòng)脈壓力的作用下會(huì)形成活瓣作用從而縮短止血時(shí)間。其次我們發(fā)現(xiàn)，采用扣眼穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺的內(nèi)瘺橫徑無明顯變大，內(nèi)瘺閉塞、形成動(dòng)脈瘤的概率也比繩梯穿刺組顯著降低，同時(shí)并未使患者內(nèi)瘺感染率提高。這說明使用繩梯穿刺法在一塊很小的區(qū)域里反復(fù)穿刺可能會(huì)導(dǎo)致血管壁機(jī)械性變薄弱，使得該區(qū)域內(nèi)瘺在長期動(dòng)脈壓力作用下而產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。已有研究報(bào)道，當(dāng)動(dòng)脈瘤形成后，血流會(huì)產(chǎn)生漩渦，漩渦會(huì)使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄。血管狹窄反過來又使血管瘤進(jìn)一步加重，兩者之間互為因果，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成、閉塞［6-7］。嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的血管甚至可引起內(nèi)瘺破裂大出血而危及生命。因此，在歐美國家，繩梯穿刺法多已淘汰。美國腎病基金會(huì)血管徑路臨床指南明確推薦扣眼穿刺法，并認(rèn)為它是目前防止內(nèi)瘺閉塞及血管瘤形成的最佳方法［8］。

3.3 扣眼穿刺技術(shù)的護(hù)理

3.3.1 扣眼穿刺技術(shù)有它的獨(dú)特性，關(guān)鍵在于隧道的形成，這要求每次穿刺都在相同的穿刺點(diǎn)，相同的穿刺角度，相同的進(jìn)針深度。對(duì)穿刺技術(shù)要求高，為了能確保穿刺的成功和隧道的形成，穿刺者應(yīng)有一個(gè)資深的，穿刺技能優(yōu)秀的護(hù)士完成。

3.3.2 宣教患者自我保護(hù)內(nèi)瘺 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔，穿刺部位避免浸水以防感染。造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物，夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂避免持重物。造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。教會(huì)患者的自我判斷內(nèi)瘺是否通暢方法，發(fā)現(xiàn)血管雜音偏低或者消失時(shí)應(yīng)立即來醫(yī)院處理。囑咐患者不要用手或其他物品去剝血痂處，以免發(fā)生出血和感染。

4 小結(jié)

血透是終末期腎功能衰竭患者有效的替代治療方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的透析通路，減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，是維持血透順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。在治療過程中，使用扣眼穿刺法比繩梯穿刺法更有利于減輕對(duì)血管通路的損傷，減少內(nèi)瘺止血時(shí)間，降低內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動(dòng)脈瘤形成率，有效延長血管通路使用時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。

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