周蘇明

每年全球有超過(guò)百萬(wàn)人發(fā)生心跳驟停，盡管心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)日益普及，也成功地挽救了許多患者的生命，但CPR的總體預(yù)后仍然較差，在急診室行CPR患者的存活出院率約為15%～20%，而在院外行CPR患者的存活出院率＜5%。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，CPR后的存活率顯著低于其他年齡段人群，且影響預(yù)后的因素較多，現(xiàn)討論如下。

1 年齡與性別

較多的資料顯示，老年人CPR的預(yù)后較差，年齡的增加與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。不同年齡段老人的復(fù)蘇成功率分別為：60～69歲為8.1%，70～79歲為7.1%，≥80歲為3.3%;另有研究顯示，＜80歲、≥80歲和≥90歲人群CPR后的存活出院率分別為19.4%、9.4%和4.4%。

有人認(rèn)為年齡并不是影響老年人CPR預(yù)后的主要原因，誘發(fā)心跳驟停的心律失常類型對(duì)存活率影響大，如室性心動(dòng)過(guò)速(室速)/心室顫動(dòng)(室顫)預(yù)后較好。但進(jìn)一步的調(diào)查顯示，即使在室速/室顫誘發(fā)的心跳驟?；颊咧?，存活率仍然隨著年齡的增加而降低。

有限的資料顯示，性別與老年人CPR的預(yù)后無(wú)關(guān)。

2 機(jī)體儲(chǔ)備功能

隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體的儲(chǔ)備功能下降，并常存在一些基礎(chǔ)疾病。心跳驟停前有心衰病史的老人占42%，而中年人僅為18%，導(dǎo)致老年患者對(duì)CPR的有效性下降，顯著影響CPR的預(yù)后。與老年人相比，中年成人具有較好的生理儲(chǔ)備，能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間的CPR并能經(jīng)受住復(fù)蘇后并發(fā)癥，因此存活率高于老年人。

3 心電節(jié)律

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在心源性心跳驟停中，由室速或室顫誘發(fā)的心跳驟停的復(fù)蘇成功率高于其他原因?qū)е碌男奶E停。

文獻(xiàn)報(bào)道CPR時(shí)有心電節(jié)律的患者存活出院率僅為3.8%，而其中大多數(shù)是室性心律失常，在具有室顫的心跳驟?；颊咧校?4%的老年患者及30%較年輕的患者存活出院。較多類似的報(bào)道支持室速/室顫是老年人CPR存活率的重要影響因素，其存活率高于心搏停止、心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)脈性電活動(dòng)。

4 罹患的疾病

Johnson等對(duì)552例接受CPR的患者調(diào)查顯示，存活出院率為14.9%，但罹患膿毒癥、腫瘤、胃腸道出血的患者存活出院率為0。較多的資料均支持患有腫瘤、卒中、膿毒癥、肺炎、心衰、腎衰或胃腸道出血的患者CPR的存活率很低，甚至接近于0，可能是這些疾病使CPR無(wú)效。

5 院前急救體系與現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇

有研究發(fā)現(xiàn)，院前急救體系或急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMS)的可獲得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素。

對(duì)老年患者存活者與非存活者的比較發(fā)現(xiàn)，有目擊者和復(fù)蘇的時(shí)間是存活率的預(yù)測(cè)因素。有目擊者的心跳驟停是院外心跳驟停預(yù)后的獨(dú)立影響因素;而復(fù)蘇時(shí)間較短則有較多的生存機(jī)會(huì)。老年CPR存活者其復(fù)蘇時(shí)間＜20 min。如心跳驟停后無(wú)復(fù)蘇時(shí)間＞5 min，其存活率低于無(wú)復(fù)蘇時(shí)間≤5 min者。

6 心跳驟停發(fā)生的地點(diǎn)

老年人群院外心跳驟停的存活出院率(0.8%)顯著低于院內(nèi)心跳驟停者(6.5%)，而且存活者發(fā)生心跳驟停時(shí)都有目擊者。老年人院外CPR的存活率隨增齡而下降。

對(duì)于院內(nèi)CPR的預(yù)后，不同地區(qū)、不同研究的結(jié)果不盡相同。

與社區(qū)老人相比，居住在護(hù)理院的老人其CPR后的預(yù)后較差。Applebaum等調(diào)查了117例在護(hù)理院發(fā)生心跳驟停并接受CPR的老人及580位在社區(qū)心跳驟停并接受CPR的老人，兩者的存活出院率有較大差別(2%比11%)。作者認(rèn)為，居住在護(hù)理院的老人身體更虛弱，較少受益于CPR。其他的一些研究也得到類似的結(jié)果?？偟膩?lái)說(shuō)，護(hù)理院老人的CPR存活率較低，在2%～5%，且大多數(shù)存活者遺留有功能和認(rèn)知障礙及并發(fā)癥。誘因?yàn)槭翌澕坝心繐粽叩男奶E停CPR存活率較高。

7 復(fù)蘇后臟器功能

一部分CPR后存活的患者尤其是老年人會(huì)遺留某些并發(fā)癥，如認(rèn)知和器官功能障礙，有的患者長(zhǎng)期或永久性昏迷。心跳驟停后綜合征包括：心跳驟停后腦損傷;心跳驟停后心肌功能障礙;全身性缺血再灌注反應(yīng);機(jī)體功能持續(xù)惡化。CPR后早期存活的患者如果有意識(shí)障礙或臟器功能損害，其最終存活機(jī)會(huì)顯著低于無(wú)上述損害者。盡管誘發(fā)因素為室性心律失常的心跳驟停患者和心跳驟停后數(shù)分鐘就接受CPR的患者存活率較高，但以年齡配比的話，老年患者的存活率仍低于對(duì)照組，且老年存活者的機(jī)體和情感生活質(zhì)量評(píng)分較低。因此，老年人臟器功能減退，CPR后容易出現(xiàn)器官功能障礙，這不但使生活質(zhì)量明顯降低，也影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

8 倫理

患者本人和家屬的意愿也會(huì)對(duì)心跳驟停的最終結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。通常情況下，患者家屬會(huì)要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)心跳驟停的老人實(shí)施CPR，尤其是在不知道患者本人事先立有“不施行復(fù)蘇”遺囑的情況下。一些老人有“不施行復(fù)蘇”的意愿。Adams和Snedden對(duì)100位住院老人的調(diào)查顯示，即使在81%的人相信復(fù)蘇成功率＞50%的情況下，仍有44%的老人簽署“不施行CPR”的協(xié)議。Murphy等對(duì)退休社區(qū)老人進(jìn)行問(wèn)詢調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41%老人表示如果發(fā)生心跳驟停愿意實(shí)施CPR;但當(dāng)?shù)弥獌H有10%～17%的存活率時(shí)，只有22%的老人愿意實(shí)施CPR;在被告知有慢性病存在的情況下復(fù)蘇成功率為0～5%時(shí)，只有5%的老人愿意實(shí)施CPR。

綜上所述，老年人CPR的預(yù)后較差，且受多種因素影響，機(jī)體儲(chǔ)備功能、基礎(chǔ)疾病、復(fù)蘇后器官功能障礙會(huì)降低存活率;室性心律失常誘發(fā)的心跳驟停復(fù)蘇成功率較高;EMS的可獲得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素，但有目擊者和CPR時(shí)間較短者存活率較高;院外心跳驟停的存活出院率顯著低于院內(nèi)心跳驟停，發(fā)生于老年護(hù)理院的心跳驟停存活率低于社區(qū);倫理因素對(duì)預(yù)后有一定的影響。