邵春瑩，孟凌新

對高危妊娠的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)相對快捷、安全。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后會產(chǎn)生中至重度疼痛，給產(chǎn)婦主觀造成不適，引起產(chǎn)婦生理機能紊亂，引起一些不必要的并發(fā)癥。盡管隨著對疼痛機制研究的不斷深入，鎮(zhèn)痛的藥物與方法越來越多，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物抑制術(shù)后中重度疼痛仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選。以往研究表明，椎管內(nèi)使用嗎啡可以為剖宮產(chǎn)提供高效、持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［1-6］。然而，如何在保持嗎啡鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上將不良反應(yīng)降至最低仍存在爭議。本文對剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)使用嗎啡鎮(zhèn)痛的方法與影響鎮(zhèn)痛效果因素的研究進展進行綜述。

1 椎管內(nèi)嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥途徑

1.1 硬膜外腔注入嗎啡 目前此方法在臨床應(yīng)用最為廣泛。嗎啡為親水性藥物，不易透過硬脊膜，雖起效緩慢，但鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間較長。硬膜外腔注入嗎啡后，一方面，嗎啡透過硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受體而沿脊神經(jīng)發(fā)揮作用;另一方面，嗎啡被硬膜外靜脈叢吸收，經(jīng)血行作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體。兩者均通過腦和脊髓內(nèi)阻斷神經(jīng)遞質(zhì)—腦啡肽與阿片受體的痛覺脈沖的正常傳導(dǎo)過程而鎮(zhèn)痛［7］。硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性:在腦脊液中產(chǎn)生較高的嗎啡濃度，用藥量僅為靜脈給藥的20%。對于行硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，通過硬膜外留置導(dǎo)管直接硬膜外腔注入嗎啡是簡便高效的鎮(zhèn)痛選擇。研究表明［8-10］，剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外注入嗎啡可以顯著降低患者術(shù)后疼痛評分，并延長術(shù)后首次提出鎮(zhèn)痛要求的間隔時間。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔注入嗎啡 此方式可以較早發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并顯著延長鎮(zhèn)痛時間，因此，也較多地應(yīng)用于臨床。蛛網(wǎng)膜下腔注藥可以使嗎啡直接與脊髓背角處的阿片受體結(jié)合，并作用于腦組織中央導(dǎo)水管和第三腦室周圍發(fā)揮直接鎮(zhèn)痛作用，從而提高痛閾，避免全身吸收和藥物溶解在硬膜外脂肪中的可能性。同時，嗎啡在脊髓的分布容量低，被吸收入血漿的速度慢，可不斷地作用于脊髓，在腦脊液中可產(chǎn)生較高的濃度［11-12］。

2 椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛存在的問題

2.1 嗎啡的“封頂效應(yīng)” 嗎啡的鎮(zhèn)痛效果在一定范圍內(nèi)隨劑量的增加而提高，超出此劑量范圍后，增加劑量將不再提高鎮(zhèn)痛效果，反而增加其不良反應(yīng)。Bonnet等［13］發(fā)現(xiàn)，硬膜外嗎啡注入劑量從2 mg增加至4 mg，可以將鎮(zhèn)痛時間從8.9 h提高到20.4 h;而當(dāng)劑量從4 mg增加至6 mg時，鎮(zhèn)痛時間僅從20.4 h提高到26.8 h。由于“封頂效應(yīng)”，在目前臨床使用劑量范圍內(nèi)，術(shù)后30 h硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱，患者術(shù)后第2日鎮(zhèn)痛效果不理想。

2.2 椎管內(nèi)使用嗎啡可能導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等阿片相關(guān)不良反應(yīng)，其發(fā)生率隨嗎啡劑量的增加而提高［14-15］。

2.2.1 硬膜外腔注入 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于性別原因、大部分無吸煙史及增大的子宮對胃腸道的影響等，其術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。使用阿片類藥物又增加了此類風(fēng)險［16-17］。有報道，硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心、嘔吐的概率可達(dá)50%以上。大劑量嗎啡常常導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率增高［18］，硬膜外嗎啡也可造成產(chǎn)婦皮膚瘙癢［19］。

2.2.2 蛛網(wǎng)膜下腔注入 雖然增加劑量后鎮(zhèn)痛效果較好，但其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高。研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔注入嗎啡有很高的皮膚瘙癢發(fā)生率［20-22］。有報道，在剖宮產(chǎn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛時間上，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.2 mg嗎啡優(yōu)于硬膜外腔注入2 mg嗎啡，但前者引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)也顯著增加［23］。雖然蛛網(wǎng)膜下腔使用嗎啡可以發(fā)揮硬膜外腔用藥10倍以上的效果，但蛛網(wǎng)膜下腔給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

3 影響椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效果的因素及改進方法

3.1 注藥次數(shù) 趙立敏等［24］報道，單次或分次硬膜外小劑量嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但分次注入時，單位時間需要嗎啡量更小，不良反應(yīng)輕微，臨床應(yīng)用更安全。近年來，患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia，PCA)逐漸應(yīng)用于臨床，且硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)使用廣泛，此方式可以實現(xiàn)硬膜外腔持續(xù)注藥，避免腦脊液中鎮(zhèn)痛藥物濃度波動過大，使鎮(zhèn)痛水平更趨一致，減少藥物不良反應(yīng)。但部分患者認(rèn)為，PCEA裝置給日常生活帶來不便，有感染的風(fēng)險，或者出于經(jīng)濟的原因而拒絕。

3.2 注藥濃度 曹蘭等［25］報道，相同藥量加大容積后鎮(zhèn)痛時間延長，不良反應(yīng)發(fā)生率并不增高，可能與容積加大后滲透壓增高及經(jīng)血吸收增多有關(guān)。當(dāng)嗎啡稀釋到10倍時，瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生趨勢加大，5倍以下稀釋容量時，不良反應(yīng)無明顯增加。

3.3 麻醉方式 硬膜外注入嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)與麻醉方式有關(guān)，采用硬膜外單劑量嗎啡注射鎮(zhèn)痛，與單純硬膜外麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉向腦脊液滲透加強，不良反應(yīng)增加［26］。

3.4 多模式鎮(zhèn)痛 在椎管內(nèi)使用嗎啡的基礎(chǔ)上輔助作用原理、給藥途徑不同的其他藥物，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)。如:輔助使用非甾體類抗炎藥，彌補嗎啡抑制宮縮痛不足的缺點;術(shù)中輔助使用止吐藥，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生;復(fù)合切口神經(jīng)阻滯等［27-29］。

4 結(jié)語

剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)傷及子宮收縮引起的劇烈疼痛可導(dǎo)致復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)，改善心肺功能及產(chǎn)婦術(shù)后活動，減少血栓栓塞危險，降低ACTH、皮質(zhì)醇、血糖等。如何使用藥物從而最大程度地滿足產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求仍是目前研究的重點。椎管內(nèi)注入小劑量嗎啡仍是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛比較理想的選擇，其給藥方法簡單易行、價格低廉，使用日趨廣泛。隨著各項研究的不斷深入，期待出現(xiàn)更合理舒適的鎮(zhèn)痛方法。

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