閔秀君，王維

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

膽汁瘺是膽道手術(shù)的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，膽汁瘺的治療關(guān)鍵是早期充分引流、控制感染、改善營養(yǎng)狀態(tài)，如果局部炎癥擴散，腹膜炎加重需要再次手術(shù)腹腔沖洗引流。充分有效的引流一直是早期治療的關(guān)鍵［1］。但是，在護理過程中，存在膽汁時常外滲，換藥頻繁，引流管周圍皮膚受膽汁消化潰爛，膽汁漏出量不能準(zhǔn)確記錄的問題。我科自2008年1月至2011年11月將輸尿管造口袋應(yīng)用于32例膽汁瘺中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組資料中男20例，女12例，年齡32～75歲，其中，因急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)后膽汁瘺8例，急性膽管炎、膽總管結(jié)石行膽總管切開T形管引流術(shù)后膽汁瘺10例，中段以及肝門部膽管癌切除術(shù)行膽管空腸吻合術(shù)后膽汁瘺8例，胰頭癌、膽管末段癌行胰十二指腸切除術(shù)后膽汁瘺6例，本組其中有10例從外院轉(zhuǎn)入，入院時10例均有引流管皮膚潮紅，4例出現(xiàn)引流管周圍多處皮膚糜爛，及輕度皮膚潰瘍。局部平均2～3 h需換藥一次，并涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。皮膚因膽汁浸漬出現(xiàn)潮紅及局部破潰，自訴患處皮膚疼痛難忍。

本組在治療過程中，沖洗引流管有效固定，而且引流通暢，未發(fā)生脫落。引流管周圍皮膚被造瘺口底盤有效保護，并用隔離膏隔離。局部皮膚未發(fā)生膽汁再次浸漬，皮膚與膽汁隔離，潮紅以及破潰皮膚明顯好轉(zhuǎn)，膽汁漏出后被造口袋收集，準(zhǔn)確記錄了漏出物的量及性狀。本組平均佩帶造口袋時間為15 d，每天更換一次造口袋，方便觀察皮膚情況及引流計量。經(jīng)過綜合治療和充分引流，15例輕度局限性腹膜炎的患者避免了再次手術(shù)及局部皮膚潰瘍的加重。其中1例患者因腹膜炎擴散加重，再次手術(shù)引流后，患者痊愈。

2 護理方法

2.1 造口袋用品及周圍皮膚準(zhǔn)備 采用康惠爾一件式造口袋，將瘺口引流管皮膚周圍用生理鹽水清理干凈，并用無菌紗布擦干，在瘺口及引流管周圍皮膚潰爛處涂一薄層潰瘍粉，然后涂布皮膚保護膜。在皮膚內(nèi)凹部位涂抹防漏膏，將造瘺口底盤按瘺口大小進行剪裁。如有多枚引流，可就近將兩枚引流置入一枚造口袋內(nèi)，引流管經(jīng)造瘺口底盤修剪口置入造口袋引出，造瘺袋出口注意防止?jié)B漏，粘貼造瘺口底盤，粘好后壓住造瘺口底盤10 min，確保底盤與粘貼皮膚的粘貼牢固性。

2.2 造口袋內(nèi)的引流管的沖洗 在造口袋內(nèi)的引流管或者T形管有時候需要沖洗膽管內(nèi)的泥沙，或者部分膽管吻合后有膽汁黏稠，引流不暢，接腹腔沖洗引流袋后，經(jīng)常容易出現(xiàn)引流管周圍滲漏，而佩戴造口袋以后，可進行腹腔或膽道沖洗。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察患者引流管口皮膚炎癥發(fā)生率，切口感染率，衣物污染率，每日換藥費用，以及患者的軀體活動，睡眠，情感的舒適度。

3 結(jié)果

采用上述方法，患者的膽汁經(jīng)引流管直接進入引流袋，引流口周圍的膽汁直接流到造口袋，這樣大大減少了刺激皮膚的可能。即使是已經(jīng)被膽汁刺激發(fā)紅的周圍皮膚，只需經(jīng)過數(shù)日的時間便會明顯好轉(zhuǎn)。

這種方法簡單易行，以往出現(xiàn)膽汁瘺的患者，為了保持傷口敷料清潔，只能頻繁的更換敷料，患者難免受衣服、床單滲透的困擾，不能解決膽汁對皮膚的腐蝕。不利于患者引流口皮膚的恢復(fù)，同時，加重了患者的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，并加重了醫(yī)務(wù)人員的工作量。但是，采用有效的皮膚保護，配合充分的膽汁引流和準(zhǔn)確的計量，使患者換藥次數(shù)減少，舒適度增加，患者醫(yī)療費用的減少。用造口袋配合收集滲液，可以有效地避免滲液外流，防止?jié)B液污染傷口，切口污染率低［2］。造口袋處于密閉狀態(tài)，滲出液的氣味不易滲漏，從而可以避免影響患者的自尊［3］。使用造口袋，可以正常觀察滲出液的顏色，可以準(zhǔn)確記錄滲出液的量，為患者補液，營養(yǎng)供給的數(shù)據(jù)提供了更準(zhǔn)確的參考，提高了治療的效率。

4 體會

膽汁瘺的護理工作比較繁瑣、復(fù)雜，在治療工作中占有很大的比例，膽汁流量的記錄對臨床治療有重要的參考和借鑒作用?；颊叩目祻?fù)醫(yī)療護理的配合至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者的病情特點制定相應(yīng)的護理計劃，在治療護理中不但要在治療原發(fā)疾病的同時，還要顧及和關(guān)注患者的生活質(zhì)量，以及心理和家庭社會的需要，使患者身心全面康復(fù)。在越來越多的敷料產(chǎn)品大量涌現(xiàn)的同時，我們還要靈活應(yīng)用每個現(xiàn)有產(chǎn)品的特點，最大限度的發(fā)揮其產(chǎn)品的特點和效能。我們針對不同膽汁瘺的患者的個性化護理，早期有效的減少漏出的膽汁對皮膚的侵蝕，在降低全身的并發(fā)癥的發(fā)生率的方面取得了良好的效果。這種護理方法具有其推廣應(yīng)用價值。

［1］黎介壽.腸外瘺［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:57－87.

［2］韋瑞麗，董雪云，馬輝.造口袋在腸瘺病人引流中的應(yīng)用研究［J］.護士進修雜志，2008，23(11):966－968.

［3］鄭美春，朱亞萍，陳秀杰，等.應(yīng)用造口袋收集腹部各種滲出液的體會 ［J］.大腸肛門病外科雜志，2004，10(3):226－227.