舒暢，朱家勝

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)，安徽 蕪湖 241001)

門(mén)靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)，即因門(mén)靜脈高壓所致的胃黏膜病變，主要發(fā)生于有肝硬化門(mén)靜脈高壓病史，有上消化道出血且排除食管胃底曲張破裂者，既往有斷流手術(shù)史，食管曲張靜脈套扎或硬化劑注射后再發(fā)出血者。由于其在肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者發(fā)生率較高，預(yù)后差，近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。有研究表明：PHG患者發(fā)生率高與高胃泌素血癥有關(guān)[1]。胃泌素主要是由胃竇及十二脂腸細(xì)胞分泌的一種多肽，是最強(qiáng)的促胃酸分泌激素。PHG高胃泌素血癥的機(jī)理說(shuō)法不一[2]，而胃泌素受胃腸神經(jīng)支配，迷走神經(jīng)切除后，血清胃泌素含量明顯增加[3]，這表明門(mén)奇靜脈斷流術(shù)切斷迷走神經(jīng)后血清胃泌素在PHG中發(fā)揮著重要作用。

PHG的實(shí)質(zhì)是胃黏膜血管結(jié)構(gòu)的改變，而不是胃炎，組織學(xué)包括胃黏膜充血為主和胃黏膜血管壁增厚。該病最早由Mccormack于1985年首次將門(mén)靜脈高壓癥患者的胃黏膜病變作為一種獨(dú)立的疾病描述，Tarnawski于1987將其命名為門(mén)靜脈高壓性胃黏膜血管病。

1 發(fā)病機(jī)制

門(mén)靜脈高壓癥是PHG的先決條件，代償產(chǎn)生側(cè)支分流則是其基本病理生理變化。但這種廣泛存在于門(mén)體靜脈之間的側(cè)支循環(huán)無(wú)法根本糾正血管床的高阻力和高血流狀態(tài)，致使內(nèi)臟血管床持續(xù)擴(kuò)張、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放、內(nèi)臟循環(huán)不良以及血管張力變化。胃血循環(huán)豐富，又位于門(mén)靜脈系統(tǒng)的側(cè)支分流區(qū)域，承受內(nèi)臟淤血的后果最為嚴(yán)重，賁門(mén)部淤血較胃竇部更重。研究證明PHG門(mén)靜脈曲張后靜脈壓差明顯增大，賁門(mén)部黏膜血流多于胃竇部，充血和高灌注可能是PHG的病因。但也有少數(shù)研究表示PHG患者的胃黏膜血流減少[4]，首先，門(mén)脈高壓的高動(dòng)力循環(huán)使胃腸道血流量增加；其次，門(mén)脈高壓時(shí)胃血流緩慢，胃黏膜下靜脈及毛細(xì)血管阻性擴(kuò)張、瘀血，使氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到黏膜的時(shí)間延長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物不能被及時(shí)帶走，出現(xiàn)胃黏膜微循環(huán)障礙，對(duì)毒素物質(zhì)易感性增高，受損害的胃黏膜層喪失了適應(yīng)性調(diào)節(jié)局部血流的能力，導(dǎo)致胃黏膜層血供降低。肝硬化門(mén)脈高壓患者胃黏膜形態(tài)學(xué)研究表明，胃黏膜層和黏膜下層血管擴(kuò)張。Tomikawa等[5]報(bào)道了門(mén)脈高壓患者胃黏膜表面的氧合作用減低。通過(guò)以上研究結(jié)果可以預(yù)測(cè)，雖然PHG時(shí)胃總血流量增加，但到達(dá)胃黏膜層的血流卻相對(duì)減少，而供應(yīng)黏膜下層、肌層和漿膜層的血流相對(duì)增多[6-7]。PHG的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能跟胃黏膜微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素血癥、幽門(mén)螺桿菌感染、膽汁反流、激素代謝紊亂、血漿中內(nèi)皮素濃度水平增加等因素有關(guān)，其中產(chǎn)生的一些體液因子和細(xì)胞因子亦參與了PHG的發(fā)生。

2 PHG與胃泌素的關(guān)系

胃泌素是一種重要的胃腸激素，它主要由G細(xì)胞分泌。G細(xì)胞是典型的開(kāi)放型細(xì)胞，以胃竇部最多，其次是胃底、十二指腸和空腸等處。有研究發(fā)現(xiàn)胃腸激素可能參與了肝硬化胃黏膜病變的形成[8]，肝硬化患者血漿Gas 升高，且肝硬化伴PHG 者Gas 增高更明顯，血漿Gas水平與PHG 的發(fā)生發(fā)展呈明顯正相關(guān)[9]。

其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：Gas是一種通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)，主要由Gas細(xì)胞分泌的一種活性肽，肝功能下降導(dǎo)致它們?cè)诟闻K的滅活減少，門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成，使部分Gas不通過(guò)肝臟而直接進(jìn)入血循環(huán)，肝硬化PHG時(shí)，壁細(xì)胞變性壞死，其泌酸能力以及對(duì)Gas的反應(yīng)性都受到影響，這些均可刺激Gas分泌增加。同時(shí)胃酸缺乏，胃和腸壁淤血水腫，所以肝硬化PHG 患者常伴有高Gas 血癥[8]。Gas具有擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增加內(nèi)臟血流量的作用[10]。高Gas 血癥可使胃黏膜的血管擴(kuò)張，甚至短路，使大量血液從胃黏膜小動(dòng)脈進(jìn)入小靜脈，從而參與門(mén)脈高壓的形成。有資料提示，PHG 患者血漿Gas隨食管靜脈曲張程度加重而升高，且與門(mén)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)，與有關(guān)報(bào)道一致。支持血漿Gas參與PHG形成的觀點(diǎn)。血漿Gas使門(mén)脈壓進(jìn)一步增高，導(dǎo)致胃靜脈回流受阻，黏膜淤血，血管迂回曲張或擴(kuò)張，以致黏膜充血、水腫、糜爛、出血等。高Gas可抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁、胰液反流入胃，損傷胃黏膜。Gas刺激胃酸分泌參與胃黏膜病變的形成。雖然眾多研究結(jié)果提示肝硬化PHG患者胃泌酸量低于正常或在正常范圍內(nèi)，攻擊因子在PHG的形成中似乎不起主導(dǎo)作用，然而H+回滲現(xiàn)象卻說(shuō)明胃酸在PHG 的形成中起中介作用，胃酸可加重胃黏膜損害，導(dǎo)致糜爛、出血及潰瘍形成[11]。Sato等[2]研究表明門(mén)靜脈高壓時(shí)胃黏膜血管普遍擴(kuò)張，使胃黏膜糜爛并出血，與高胃泌素血癥，及壁細(xì)胞分泌酸增加密切相關(guān)。然而PHG并發(fā)的上消化道出血也是門(mén)靜脈高壓癥患者死亡的原因之一[12]，其意義等同于靜脈曲張破裂出血，肝功能越差，PHG的發(fā)生率越高。此研究結(jié)果顯示，PHG的患者血漿胃泌素水平明顯高于同級(jí)無(wú)PHG患者。因此檢測(cè)血漿Gas含量對(duì)了解PHG 病變的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)PHG 的發(fā)生，指導(dǎo)臨床治療有一定的參考意義。

3 迷走神經(jīng)與血清胃泌素的關(guān)系

促進(jìn)胃泌素分泌因素有：(1)蛋白水解產(chǎn)物的刺激，尤其是蛋白胨和肝提取物是促使胃泌素分泌的最強(qiáng)的刺激物；(2)幽門(mén)及十二指腸的 pH 值升高；(3)由胃容納食物引起的物理刺激；(4)由迷走神經(jīng)及胃腸黏膜神經(jīng)叢介導(dǎo)的神經(jīng)性刺激[13]。早有研究報(bào)道，迷走神經(jīng)切除后血清胃泌素水平明顯增加[14]，一般認(rèn)為，迷走神經(jīng)切斷刺激血漿胃泌素升高有兩個(gè)途徑：胃酸顯著減少，不能抑制胃黏膜中的G細(xì)胞分泌胃酸；迷走神經(jīng)切斷后，導(dǎo)致抑制胃酸分泌的神經(jīng)纖維喪失。還有人認(rèn)為迷走神經(jīng)中存在釋放性和抑制性兩種神經(jīng)纖維，其機(jī)制除了迷走神經(jīng)抑制性纖維被切斷外，還有可能由于：胃擴(kuò)張刺激壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞、食物的化學(xué)成分直接作用于G細(xì)胞、胃竇的pH值增加，減弱了胃酸對(duì)胃竇G細(xì)胞釋放的抑制作用、其他因素的相互調(diào)節(jié)作用。

4 PHG與迷走神經(jīng)的關(guān)系

目前很多普通外科術(shù)式都會(huì)涉及到迷走神經(jīng)切除，長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是經(jīng)典操作。但是迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)引起重視，許多學(xué)者提出在多種術(shù)式中應(yīng)盡量保留迷走神經(jīng)。食管胃底靜脈曲張破裂出血是PHG的嚴(yán)重并發(fā)癥，首次出血病死率和再次出血率不斷增高達(dá)33%[15]。

經(jīng)典門(mén)奇靜脈斷流術(shù)包括食管下段胃底橫斷術(shù)及切除術(shù)、聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura 手術(shù)) 、賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)等術(shù)式，因?yàn)樾枰獜氐纂x斷食管下段6 cm以上血管，所以均主張切除迷走神經(jīng)主干。改良Sugiura 手術(shù)在腹部進(jìn)行，主張切斷迷走神經(jīng)后，為防止胃潴留常規(guī)加做幽門(mén)成形術(shù)。賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)操作亦包括迷走神經(jīng)切除，并不常規(guī)加做幽門(mén)成形。賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)合并迷走神經(jīng)切除后，較多患者發(fā)生胃動(dòng)力不足，術(shù)后胃潴留增加。近期報(bào)道72例患者術(shù)后15例(20.8%) 發(fā)生程度不同的胃動(dòng)力減緩，其中胃輕癱10例(13.9%)，胃癱5例(6.9%)，大多數(shù)在術(shù)后2～3周內(nèi)基本恢復(fù)，可正常進(jìn)食[16]。

Ginsberg等[17]于1982年報(bào)道了改良的Sugiura術(shù)式，提出保留迷走神經(jīng)主干，僅切除遠(yuǎn)端支配胃壁的神經(jīng)支。有報(bào)道比較保留迷走神經(jīng)的賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)和經(jīng)典手術(shù)治療門(mén)脈高壓癥，發(fā)現(xiàn)保留組術(shù)后再出血率、腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率和胃擴(kuò)張的發(fā)生率分別為2%、6.3%、4.2%和0，切除迷走神經(jīng)組分別為12.5%、24.6%、15.6%和14%，提出保留迷走神經(jīng)有利于維持胃腸道功能，且不影響手術(shù)效果[18]。而且行高選迷走神經(jīng)切斷式加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的患者胃腸功能恢復(fù)快，去除胃管早，胃分泌功能影響小，生活質(zhì)量較高且保留迷走神經(jīng)主干及其肝支、腹腔支、胃的鴉爪分支，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高門(mén)脈高壓癥手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

楊鎮(zhèn)等[16]認(rèn)為，在賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)中保留迷走神經(jīng)固然可以降低術(shù)后胃動(dòng)力減緩的發(fā)生，但可能會(huì)因此而不能徹底離斷賁門(mén)周圍血管，影響手術(shù)的效果，增加術(shù)后再出血發(fā)生率，故而需進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察，可以看出，斷流術(shù)式是治療PHG最有效的手段，而通過(guò)對(duì)賁門(mén)周圍局部解剖學(xué)的研究，提出了保留食管旁靜脈的選擇性賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，為保留迷走神經(jīng)提供了依據(jù)和可能。

5 展望

PHG是一個(gè)涉及諸多因素的復(fù)雜病理過(guò)程，而高胃泌素血癥是PHG的發(fā)生過(guò)程中的關(guān)鍵，由于引起PHG的病因較多，很多機(jī)制的因素尚不清楚，而且各因素的相互作用也不明確，目前我們對(duì)PHG的高胃泌素血癥和迷走神經(jīng)影響血清胃泌素含量的變化有了一些研究，但對(duì)于PHG手術(shù)中切斷迷走神經(jīng)是否會(huì)加重高胃泌素血癥還不明了，胃泌素在PHG的發(fā)生發(fā)展中參與疾病的形成，因此檢測(cè)血清胃泌素也成為PHG的指標(biāo)之一，治療 PHG的手術(shù)方法中，目前提倡保留迷走神經(jīng)的門(mén)奇斷流術(shù)和賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，然而對(duì)于此手術(shù)后是否能控制高血清胃泌素血癥減少PHG并發(fā)癥有待進(jìn)一步的探索和研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Shimizu Y，Iwatsuki S，Herberman RB，et al．Effect of cytokines on in vitro growth of tumor-infiltrating lymmphocytes obtained from human primary and metastatic liver tumors[J]．Cancer Immunol Immunother，1991，32：280-288．

[2]Sato T，Immamura M，Sasak I，et al．Gastric acid secretion and gastric inhibitory polypeptide release in cirrhosis patients[J]．Am J Gastroenterol，1985，80：163．

[3]Tomoya，Shoki R，Tsuneko O，et al．Comparison of the actions of acylated and desacylated ghrelin on acid secretion in the rat stomach [J]．J Gast，2010，45(11)：1111-1120．

[4]Perini RF，Camara PR，F(xiàn)erraz JG．Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy：translating basic research into clinical practice[J]．Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2009，6(3)：150-158．

[5]Tomikawa M，Akiba Y，Kaunitz JD，et al．New insights into impairment of mucosal defense in portal hypertensive gastric mucose[J]．J Gastrointest Surg，2000，4(5)：458-463．

[6]Zhang CQ，Liu FL，Liang B，et al.A modified percutaneous transhepatic variceal embolization with 2-Octyl cyanoacrylate versus endoscopic ligation in esophageal variceal bleeding management：randomized controlled trial[J]．Dig Dis Sci，2008，53(8)：2258-2267．

[7]Erden A，Idilman R，Erden I，et al．Veins around the esophagus and the stomach：do their calibrations provide a diagnostic clue for portal hypertensive gastropathy?[J]．Clin Imaging，2009，33(1)：22-24．

[8]Laine L，Takeuchi K，Tarnawski A．Gastric mucosal defense and cytoprotection：bench to bedside[J]．Gastroenterology，2008，135(1)：41-60．

[9]胡虞乾，楊鎮(zhèn)．門(mén)脈高壓性胃粘膜病變相關(guān)因素及其作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)與臨床研究[J]．醫(yī)學(xué)文選，2001，20(4)：421-423．

[10]Kumar A，Mishra SR，Sharma P，et al．Clinical，laboratory，and hemodynamic parameters in portal hypertensive gastropathy：a study of 254 cirrhotics[J]．J Clin Gastroenterol，2010，44(4)：294-300．

[11]Marques C，Mauriz JL，Simonetto D，et al．Glutamine prevents gastric oxidative stress in an animal model of portal hypertension gastropathy[J]．Ann Hepatol，2011，10(4)：531-539．

[12]Yang MT，Chen HS，Lee HC，et al．Risk factors and survival of early bleeding after esophageal variceal ligation[J]．Hepatogastroenterology，2007，54(78)：1705-1709．

[13]Fourmy D，Gigoux V，Reubi JC．Gastrin in gastrointestinal diseases[J]．Gastroenterology，2011，141(3)：814-818．

[14]Ericsson P，Hakanson R，Norlen P．Gastrin release：Antrum microdialysis reveals a complex neural control[J]．Regulatory Peptides，2010，161(1)：22-32．

[15]Amit S，Jyoti B．Sudden death due to rupture esophageal varices：a case report[J]．J Punjab Acad Forensic Med Toxicol，2010，10(2)：104-105．

[16]楊鎮(zhèn)，裘法祖．賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和手術(shù)步驟[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(3) ：173-176．

[17]Ginsberg RJ，Waters PF，Zeldin RA，et al．A modified surgical procedure[J]．Ann Thorac Surg，1982，34(3)：258-264．

[18]蔣林哲，全晶烈．保留迷走神經(jīng)主干的改良斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥療效分析[J]．臨床外科雜志，2009，17(6)：416-417．