陳守英，王愛蘭，溫哲超

應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植修復(fù)對(duì)恢復(fù)足部外形和生理功能，提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義[1]。由于手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形缺損，因此，加強(qiáng)皮瓣移植術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要。2008-03～2010-12筆者所在科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植修復(fù)足部缺損58例?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組58例，男45例，女13例；年齡28～50歲。交通事故傷35例，機(jī)器傷23例。一期急診清創(chuàng)應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面32例，26例因皮膚壞死及創(chuàng)面感染，清創(chuàng)換藥創(chuàng)面新鮮后，擇期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理健康教育 對(duì)患者進(jìn)行宣教，耐心細(xì)致地向患者及家屬介紹游離皮瓣的手術(shù)方法、效果及注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)知識(shí)，必要時(shí)請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教，以消除患者恐懼、焦慮和緊張心理，爭取患者積極配合接受手術(shù)。

2.1.2 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 血、尿常規(guī)，凝血常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片，排除手術(shù)禁忌證。

2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 吸煙者勸其戒煙，術(shù)前訓(xùn)練患者掌握在床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 由于顯微外科受區(qū)手術(shù)條件要求高，術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備要充分，對(duì)長期不愈合的感染創(chuàng)面要經(jīng)過抗感染和換藥，使創(chuàng)面相對(duì)清潔，肉芽組織新鮮再做修復(fù)手術(shù)。對(duì)供皮區(qū)的皮膚術(shù)前1 d做清潔處理，備皮時(shí)避免刮傷皮膚，徹底清潔手術(shù)足底皮膚與組織的污垢，剃除毛發(fā)，剪趾甲。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境要求 保持病室整齊、清潔、安靜，室溫25～28℃、濕度50%～70%為宜。限制探視人員，病室定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)紫外線照射消毒1～2次/d，病室內(nèi)禁止吸煙。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者采取平臥位，絕對(duì)臥床及患肢有效制動(dòng)2周，抬高患肢10～20 cm，以利靜脈回流，避免血管蒂牽拉和受壓。變換體位時(shí)注意動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)?；颊唛L時(shí)間處于被動(dòng)體位，常感疼痛和不適，予以更換體位1次/2 h，鼓勵(lì)其行健側(cè)肢體的床上活動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)，保持床單位平整無碎屑，防止發(fā)生褥瘡。術(shù)后讓患者多食營養(yǎng)豐富含纖維素多且易消化的食物，以提高機(jī)體抵抗力，防止便秘。有些患者術(shù)后因體位不當(dāng)致排尿困難和便秘，應(yīng)及時(shí)處理，避免因用力排便和反復(fù)更換體位誘發(fā)血管危象。

2.2.3 密切觀察皮瓣血運(yùn) 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運(yùn)，觀察皮瓣傷口滲血情況，傷口滲液多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔、干燥，防止感染。嚴(yán)密觀察皮瓣血供，防止血管危象，注意觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。皮瓣溫度一般不低于33～35℃，比健側(cè)低1～2℃。毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1～2 s，皮瓣輕微腫脹，常于術(shù)后3～7 d逐漸消退，按之有彈性。皮瓣局部用40 W烤燈持續(xù)照射7～10 d，燈距30～45 cm。血管危象一般發(fā)在皮瓣移植后72 h內(nèi)，術(shù)后1周內(nèi)要特別注意觀察皮瓣四大指征并詳細(xì)記錄。觀察皮瓣時(shí)要關(guān)閉烤燈，在自然光線下觀察。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色灰白或蒼白，提示動(dòng)脈供血不足或阻塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理；若皮瓣腫脹發(fā)紺，皮色為淡紫紅色或有青紫斑點(diǎn)或出現(xiàn)水泡，表明靜脈回流障礙，術(shù)后24 h內(nèi)觀察1次/30 min，若發(fā)現(xiàn)皮瓣血供異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)尋找原因?qū)ΠY處理。注意避免外界因素影響皮瓣血供，如寒冷、疼痛、緊張、憋尿、吸煙等。

2.2.4 密切觀察生命體征 術(shù)后初期由于麻醉作用、饑餓、疲勞等，血壓、脈搏、呼吸均有波動(dòng)，因此，測量1次/2 h，直至平穩(wěn)。對(duì)血壓的觀察尤為重要，血容量不足，使心排血量減少、周圍血管收縮，影響皮瓣血供，因此收縮壓應(yīng)保持在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。

2.2.5 疼痛護(hù)理 疼痛刺激機(jī)體釋放5-羥色胺，有強(qiáng)烈縮血管的作用，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成，術(shù)后采用數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估患者切口局部的疼痛程度[2]，針對(duì)患者的心理狀態(tài)給予心理疏導(dǎo)，說明情緒緊張與疼痛的關(guān)系，采用精神分散法、松弛法等緩解疼痛。術(shù)后條件許可者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，多與患者溝通交流，告知不要忍受疼痛，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥。

2.2.6 用藥護(hù)理 按醫(yī)囑給予抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛、活血等治療。準(zhǔn)確用藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測凝血功能，靜脈滴注活血藥物如丹參、血栓通時(shí)速度要慢，以免因血管擴(kuò)張出現(xiàn)頭暈、頭痛[3]。

3 體 會(huì)

術(shù)后皮瓣血液循環(huán)的觀察是關(guān)鍵，體位的擺放及敷料的包扎，有時(shí)會(huì)影響皮瓣的循環(huán)，也會(huì)妨礙對(duì)皮瓣進(jìn)行護(hù)理與觀察。合適的體位是術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)行定時(shí)的體位調(diào)整是非常重要，每次翻身后，都應(yīng)保持肢體于合適的位置，既使皮瓣處于沒有受壓便于觀察的位置，又要保持患者舒適，提高患者的舒適度。術(shù)后72 h是危險(xiǎn)期，此期間最容易出現(xiàn)血管危象，因此護(hù)士必須加強(qiáng)責(zé)任心，耐心細(xì)致地觀察皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

[1]王成琪.王成琪顯微外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009，3：534-562.

[2]呂 青，王愛蘭，丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.8.

[3]丁曉靜，徐 杰.四肢骨折合并血管損傷的手術(shù)護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，04（27）：41.