呂沛華

例1 男，肯尼亞人，32歲。間斷發(fā)熱（體溫37.5～38.3℃），疲乏無(wú)力，伴腹痛，食欲不振2周。體格檢查：脈搏65次/min，腹部臍周有輕壓痛，肝脾無(wú)腫大，未見(jiàn)明顯玫瑰疹，心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞數(shù)3.6×109/L，肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，大便培養(yǎng)傷寒沙門(mén)氏菌陽(yáng)性。診斷傷寒?？紤]患者病情較輕，一般情況尚好，給予門(mén)診治療，口服左氧氟沙星膠囊，2周后復(fù)查，患者明顯好轉(zhuǎn)，大便培養(yǎng)傷寒沙門(mén)氏菌陰性。

例2 男，巴基斯坦人，35歲。間斷腹痛、納差、腹脹伴疲乏無(wú)力3周。未感明顯發(fā)熱，無(wú)腹瀉。體檢：腹部臍周有輕壓痛，未見(jiàn)玫瑰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞數(shù)4.0×109/L。腹部B超見(jiàn)脾輕度腫大，肝無(wú)腫大。在外院檢查，大便培養(yǎng)傷寒沙門(mén)菌陽(yáng)性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，診斷傷寒。在瓦烏維和二級(jí)醫(yī)院門(mén)診給予口服左氧氟沙星治療2周后復(fù)查，患者明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查大便陰性。

傷寒是由傷寒沙門(mén)氏菌引起的急性傳染病，以持續(xù)菌血癥、單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受累、回腸遠(yuǎn)端微小膿腫及小潰瘍形成為基本病理特征。傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，侵入腸黏膜，部分細(xì)菌即被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而引起短暫的菌血癥，即原發(fā)菌血癥期，此階段患者并無(wú)癥狀，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝、脾、膽囊、腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱、全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝、脾腫大等，此時(shí)相當(dāng)于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)均可獲得陽(yáng)性。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎臟隨尿液排出，此時(shí)糞便和尿液培養(yǎng)也可獲陽(yáng)性。病程第4周開(kāi)始，人體產(chǎn)生的免疫力逐漸加強(qiáng)，傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，疾病最終獲得痊愈。發(fā)熱是傷寒患者最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適、乏力、食欲減退，病情逐漸加重可出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：高熱（39～40℃）持續(xù)不退，食欲不振、腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，常有相對(duì)緩脈，肝脾腫大，玫瑰疹。傷寒常易并發(fā)腸出血和腸穿孔。血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均可獲得傷寒沙門(mén)菌陽(yáng)性可作為診斷依據(jù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為其典型特征，傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒有輔助診斷價(jià)值。

本組2例傷寒患者，均比典型病例病情較輕，全身毒血癥癥狀不明顯，沒(méi)有典型的持續(xù)高熱、玫瑰疹、相對(duì)緩脈，除有1例脾輕度腫大外，其他無(wú)明顯肝脾腫大等典型傷寒的表現(xiàn)，屬于不典型傷寒的輕型病例，這與人體免疫狀態(tài)，致病菌的毒力與數(shù)量，病程初期不規(guī)則應(yīng)用抗菌藥物等有關(guān)，如果不做傷寒沙門(mén)菌的培養(yǎng)，很容易造成誤診和漏診。因此，本文2例提示醫(yī)務(wù)工作者在臨床上要提高對(duì)不典型傷寒的認(rèn)識(shí)，尤其在偏遠(yuǎn)落后、衛(wèi)生條件差容易發(fā)生疫情的地區(qū)，要提高對(duì)傷寒及其它一些傳染病的認(rèn)識(shí)，盡量避免漏診和誤診。傷寒的抗菌治療首選氟喹諾酮類(lèi)藥物如氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，本文2例給予口服左氧氟沙星治療均取得明顯治療效果。