梁雨合，宮 克

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式逐步向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，新的醫(yī)療技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，患者醫(yī)療需求也在不斷擴(kuò)大，維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)不斷增強(qiáng)。這些對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量提出了比以往更高的要求[1]。目前軍隊(duì)醫(yī)院仍存在著人員結(jié)構(gòu)不盡合理、技能培訓(xùn)落實(shí)較難和醫(yī)療核心制度執(zhí)行存有一定缺陷等問題，因此醫(yī)療投訴、糾紛的數(shù)量和發(fā)生率呈上升趨勢。筆者對(duì)60起醫(yī)療糾紛進(jìn)行系統(tǒng)分析，查找主要原因，提出思考建議，其目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更好地維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

1 一般資料

1.1 醫(yī)療糾紛發(fā)生專業(yè)相對(duì)比較集中 60起醫(yī)療糾紛主要集中在臨床專業(yè)，其中外科、內(nèi)科發(fā)生糾紛的比例數(shù)量最高。見表1。

表1 醫(yī)療糾紛專業(yè)分布

1.2 醫(yī)療糾紛原因突出表現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)缺陷 資料分析顯示：醫(yī)療糾紛發(fā)生熱點(diǎn)主要集中在醫(yī)療技術(shù)水平方面，主要表現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)不足及病情發(fā)展預(yù)測判斷能力較弱。見表2。

表2 醫(yī)療糾紛原因分類

1.3 醫(yī)療糾紛當(dāng)事者以中級(jí)職稱為主體 60起醫(yī)療糾紛主要當(dāng)事者中，中級(jí)職稱人員所占比例偏高，高級(jí)職稱與初級(jí)職稱相比有顯著差異。見表3。

表3 醫(yī)療糾紛當(dāng)事者身份區(qū)分

1.4 醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理方式表現(xiàn)多樣性 從60起醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果看，通過有效的解釋和平等的溝通，醫(yī)患協(xié)調(diào)解決占其主體。見表4。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)還不夠強(qiáng) 醫(yī)療安全教育重要性認(rèn)識(shí)不夠，教育缺乏針對(duì)性和有效性，科級(jí)質(zhì)量控制措施不到位，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的缺陷不能及時(shí)認(rèn)真分析研究。有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家和軍隊(duì)制定出臺(tái)的政策規(guī)定學(xué)習(xí)理解不夠，執(zhí)行中出現(xiàn)偏差，工作中存在服務(wù)不夠熱情、解釋不夠耐心、缺乏與患者的有效溝通。特別是在臨床實(shí)踐中，依法保護(hù)自身權(quán)益意識(shí)不強(qiáng)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，這些都是構(gòu)成醫(yī)患糾紛的主要因素。

表4 醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理結(jié)果

2.2 醫(yī)療核心制度落實(shí)不夠嚴(yán)格 有些醫(yī)院還沒有建立手術(shù)分級(jí)管理制度，臨床上應(yīng)用引進(jìn)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有建立相應(yīng)的技術(shù)檔案，重要病情變化或重要操作檢查不能及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，不能有效的組織查房、檢診和相關(guān)討論[2]。個(gè)別科室人員配置不合理，三級(jí)檢診落實(shí)難，有的知情同意、術(shù)前討論、搶救記錄、死亡小結(jié)等制度落實(shí)不到位。核心醫(yī)療制度落實(shí)上的缺陷是直接影響醫(yī)療質(zhì)量、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制不夠健全 目前軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)際展開床位超出編制床位的幾倍，但醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)設(shè)置的人員沒有隨之增加，造成管理人員、管理對(duì)象與管理目標(biāo)的不適應(yīng)，醫(yī)療管理易出現(xiàn)盲區(qū)。質(zhì)量管理體系還不夠完善，院科兩級(jí)質(zhì)量管理不夠到位，缺乏規(guī)范的質(zhì)量管理控制方案，改進(jìn)措施不具體。有的偏重臨床收容數(shù)量和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，忽視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理。

2.4 部分醫(yī)務(wù)人員臨床技能不夠過硬 由于軍隊(duì)醫(yī)院受編制影響，臨床一線軍人比例明顯減少，聘用地方人員不斷增多，素質(zhì)參差不齊。加之繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)與臨床工作任務(wù)矛盾突出，因此造成年輕醫(yī)務(wù)人員臨床技能提高不快。主要表現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，病情描述不確切，病程記錄格式化，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。個(gè)別病歷醫(yī)療處置不盡合理，對(duì)患者檢診不仔細(xì)，診斷依據(jù)不充分，治療方案不科學(xué)，對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)測、判斷能力還比較弱。

3 幾點(diǎn)思考

3.1 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí) 思想意識(shí)是行為先導(dǎo)。培養(yǎng)和提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，首先要樹立質(zhì)量就是生命的理念，把醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院生存發(fā)展和個(gè)人工作業(yè)績相結(jié)合，使質(zhì)量意識(shí)轉(zhuǎn)化為自覺行動(dòng)。要使醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的新內(nèi)容新要求新方法。要明確崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量行為規(guī)范，要采取多種形式組織對(duì)“侵權(quán)責(zé)任法”及國家新醫(yī)改政策的學(xué)習(xí)和理解，把醫(yī)療安全教育貫穿到醫(yī)療活動(dòng)之中，使廣大醫(yī)務(wù)人員真正做到知法懂法守法，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

3.2 突出專業(yè)技能提升 扎實(shí)的專業(yè)技能是為患者提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是確保醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵所在。要突出抓好醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到基礎(chǔ)訓(xùn)練和?？朴?xùn)練相結(jié)合、全員訓(xùn)練與科室訓(xùn)練相結(jié)合、集中訓(xùn)練和個(gè)人訓(xùn)練相結(jié)合，要建立訓(xùn)練考核長效機(jī)制，確保內(nèi)容、人員、時(shí)間、質(zhì)量的四落實(shí)。要落實(shí)名師帶教制度，搞好技術(shù)傳幫帶，對(duì)疑難手術(shù)、危重患者特殊檢查，做到放手不放眼，及時(shí)點(diǎn)評(píng)、跟蹤指導(dǎo)。

3.3 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為 臨床路徑作為規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全的有效方法，已經(jīng)得到越來越廣泛的重視[3]。隨著醫(yī)學(xué)新概念、新知識(shí)、新技術(shù)和新設(shè)備不斷發(fā)展引入臨床。要做到所有醫(yī)療活動(dòng)都必須在常規(guī)制度約束下實(shí)施，才能確保最佳效果和醫(yī)療安全。要大力推廣臨床路徑、手術(shù)分級(jí)管理、技術(shù)準(zhǔn)入等醫(yī)療管理新舉措，進(jìn)一步地規(guī)范診治行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)保障。

3.4 健全管理監(jiān)督機(jī)制 建立醫(yī)療質(zhì)量長效監(jiān)督管理機(jī)制，是不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)防化解醫(yī)患糾紛重要手段。要實(shí)施全面有效的質(zhì)量控制，首先健全組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，配足懂管理、懂法規(guī)、懂業(yè)務(wù)的人員，專職負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。要充分發(fā)揮職能部門、科室、班組三級(jí)質(zhì)量控制作用，實(shí)現(xiàn)班組自律、科室自控、職能部門督查。要實(shí)施質(zhì)量講評(píng)的制度化，按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)象、質(zhì)量評(píng)價(jià)目標(biāo)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量講評(píng)整改，并建立完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提升。

[1]戚麗君.新形勢下醫(yī)療信訪的主要問題和應(yīng)對(duì)措施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，(10)：747-746.

[2]梁雨合.濟(jì)南軍區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量建設(shè)現(xiàn)狀及其對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，(7)：85-86.

[3]郭淑巖.臨床路徑管理模式下醫(yī)療服務(wù)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，(12)：808-809.