高素珍，宋 敏，王曉箴，杜延會(huì)，王春霞，練 練，魏玉娟

化療藥物是治療惡性腫瘤的三大手段之一，靜脈給藥是化療藥物攝入體內(nèi)的主要途徑，化療藥外滲成了一個(gè)令人擔(dān)憂的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，據(jù)報(bào)道滲漏的發(fā)生率為0.1%～6%。近年來(lái)，由于深靜脈置管的應(yīng)用，在很大程度降低了化療藥外滲的風(fēng)險(xiǎn)，但它有一定的局限性，如患者身體條件、經(jīng)濟(jì)情況、操作技術(shù)等，許多治療還要靠周圍靜脈穿刺來(lái)完成，在用藥過(guò)程中，除積極采取預(yù)防措施外，有效的滲漏后處理，對(duì)減輕組織損傷，防止功能障礙等方面，具有積極意義。筆者所在醫(yī)院2001-10~2009-05對(duì)60例癌癥化療藥外滲后局部皮膚形成潰瘍的患者，采用羊膜覆蓋創(chuàng)面的方法進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均是帶創(chuàng)面入院的80歲以上者，將他們隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組：試驗(yàn)組30例，男18例，女12例；潰瘍創(chuàng)面手背27例，前臂創(chuàng)面3例；創(chuàng)面面積2.0 cm×3.5 cm。對(duì)照組30例，男19例，女11例；潰瘍創(chuàng)面手背28例，前臂創(chuàng)面2例；創(chuàng)面面積2.0 cm×3.2 cm。2組性別、年齡、潰瘍創(chuàng)面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 羊膜的制備[1]取筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科新分娩的健康母體、各種傳染性疾病指標(biāo)陰性、羊水無(wú)早破、無(wú)胎糞污染、澄清的胎盤(pán)，從中鈍性分離出羊膜，將羊膜用蒸餾水清洗數(shù)遍，清除血跡及絨毛膜，置入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%的洗必泰溶液中浸泡消毒10 min，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗3遍，置入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.2%的戊二醛溶液中，4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 治療方法 試驗(yàn)組：在無(wú)菌操作下，患者創(chuàng)面用1∶1000呋喃西林液或用生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面，清除壞死組織，直至創(chuàng)面出血，用生理鹽水濕敷止血，0.1%新潔爾滅溶液消毒創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍皮膚用碘爾康消毒液消毒。取出消毒備用羊膜，根據(jù)創(chuàng)面大小剪取羊膜，將羊膜蛋白面與創(chuàng)面相接，羊膜邊緣大出創(chuàng)面1 cm，驅(qū)去羊膜下的氣泡和積液，使羊膜與創(chuàng)面緊貼，夏秋季節(jié)可采用暴露療法，冬季無(wú)菌敷料包扎，創(chuàng)面滲液較多時(shí)可采用帶孔羊膜，24~48 h觀察創(chuàng)面并換藥，癥狀改善后1次/3~5 d換藥，直至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照組：采用中藥柏花香藥液創(chuàng)面濕敷，方劑：黃柏 15 g、黃連 15 g、紅花 25 g、三七6g、乳香 15 g、地榆15 g、白芍15 g浸泡于 75%乙醇 2500 ml，1個(gè)月后用無(wú)菌多層沙布過(guò)濾藥液，濕敷創(chuàng)面3~4次/d，40~60 min/次，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛情況[2]：分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)輕度疼痛；Ⅱ級(jí)為可以忍受的疼痛；Ⅲ級(jí)為難以忍受的疼痛，記錄患者在創(chuàng)面處理前后的疼痛情況；（2）于換藥后第3、7、14天觀察上皮匍行情況和肉芽生長(zhǎng)程度，①上皮匍行情況：用透明的量尺測(cè)量并記錄，以創(chuàng)面殘余面積（cm2）表示上皮匍行情況；②肉芽組織成熟程度：創(chuàng)面沒(méi)有肉芽組織形成為“-”，創(chuàng)面可見(jiàn)肉芽組織形成為 “+”，創(chuàng)面肉芽組織形成50%為“++”，創(chuàng)面肉芽組織形成超過(guò)50%但未完全覆蓋創(chuàng)面為“+++”，創(chuàng)面肉芽組織形成完全覆蓋創(chuàng)面為“++++”；（3）觀察記錄羊膜對(duì)創(chuàng)面有無(wú)毒性及其它不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：創(chuàng)面無(wú)滲出，疼痛消失，局部創(chuàng)面完全修復(fù)；有效：創(chuàng)面滲出減少，疼痛基本消失，局部創(chuàng)面修復(fù)＞50%；無(wú)效：創(chuàng)面未改變或進(jìn)行性加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用應(yīng)用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛觀察 試驗(yàn)組創(chuàng)面羊膜覆蓋后，具有明顯的疼痛減輕或消失的作用，對(duì)照組治療后，疼痛無(wú)變化或是加劇。見(jiàn)表1。

表1 2組患者創(chuàng)面疼痛情況

2.2 創(chuàng)面上皮匍行情況和肉芽生長(zhǎng)程度

2.2.1 上皮匍行情況 兩組患者創(chuàng)面上皮匍行情況在第3天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；第7、14天，試驗(yàn)組創(chuàng)面的殘余面積明顯小于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者換藥后創(chuàng)面殘余面積（±s，cm2）

表2 兩組患者換藥后創(chuàng)面殘余面積（±s，cm2）

與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組別 第3天 第7天 第14天試驗(yàn)組 2.59±0.16 1.92±0.15* 0.10±0.02*對(duì)照組 2.65±0.06 2.17±0.12 1.05±0.09

2.2.2 創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)程度 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況在第3天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；第7、14天，試驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽組織成熟程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間與治療效果 羊膜覆蓋創(chuàng)面后，創(chuàng)面周圍的上皮化時(shí)間1~2 d形成，以2~5 mm/d生長(zhǎng)，從表4中看出試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間比對(duì)照組提前50%，試驗(yàn)組治愈率比對(duì)照組治愈率明顯提高，因此羊膜具有促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間與治療效果（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組別 治愈時(shí)間（d） 治療結(jié)果（例）治愈 有效 無(wú)效 治愈率（%）試驗(yàn)組 15.42±2.41* 30 0 0 100.00*對(duì)照組 26.21±3.48 16 9 5 53.33

2.3 羊膜的毒性反應(yīng) 創(chuàng)面使用羊膜后，原局部紅腫、疼痛的創(chuàng)面減輕或消失，患者無(wú)任何不適感，故羊膜對(duì)創(chuàng)面無(wú)毒性及其他不良反應(yīng)。

2.4 隨訪結(jié)果 半年后隨訪顯示，試驗(yàn)組30例患者創(chuàng)面愈合處無(wú)瘢痕，皮膚彈性及韌性良好，顏色較正常皮膚略深。而對(duì)照組30例愈合時(shí)間長(zhǎng)，愈合處瘢痕增生較明顯。

表3 兩組患者換藥后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況比較

3 討 論

化療藥物的滲漏可造成患者疼痛、致傷、致殘。為了患者免受傷害，最大程度減輕患者痛苦，對(duì)于外滲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起高度重視，針對(duì)外滲性損傷形成的潰瘍創(chuàng)面，采用羊膜治療，主要是保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、防止感染、促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面早日愈合。

3.1 保護(hù)創(chuàng)面鎮(zhèn)痛效果迅速 刺激性藥物外滲致皮膚損傷后，局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，管壁滲透性增加，造成局部刺痛、脹痛。由于創(chuàng)面暴露在外，衣服及其它物的輕微磨擦，均會(huì)引起疼痛的加劇。羊膜細(xì)胞內(nèi)含有豐富的次級(jí)溶酶體，能使炎癥局部的肥大細(xì)胞分泌組織胺的潛在釋放因子，使局部血管擴(kuò)張，改善局部的血流灌注，改善創(chuàng)面局部的血運(yùn)[3]。羊膜可通過(guò)以下機(jī)制緩解疼痛：①保護(hù)創(chuàng)面，隔絕空氣，減輕對(duì)創(chuàng)面裸露神經(jīng)末梢的刺激；②為創(chuàng)面提供了濕潤(rùn)的生理環(huán)境，避免了干躁對(duì)末梢神經(jīng)的刺激，有效防止細(xì)胞因脫水而發(fā)生壞死；③松弛了立毛肌，使神經(jīng)末梢的疼痛敏感性降低，從而緩解了因立毛肌痙攣而引起的疼痛；④羊膜內(nèi)的有效成分，具有改善微循環(huán)及鎮(zhèn)痛作用。

3.2 抗炎抗菌作用 羊膜上皮細(xì)胞膜屬于液鑲嵌型結(jié)構(gòu)，是多孔組織層，允許水分和一些小分子物質(zhì)通過(guò)，具有小呼吸作用，并能防止細(xì)菌的侵入[4]。由于羊膜有良好的柔順性和粘附力，致使創(chuàng)面密閉，死腔消失，使局部溫度升高，加強(qiáng)了吞噬細(xì)胞的吞噬作用，羊膜中的溶酶、尿素、黃體酮等物質(zhì)，可抑制或殺滅細(xì)菌，減少創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，對(duì)于防止創(chuàng)面細(xì)菌感染起到了屏障保護(hù)作用。

3.3 促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)加快創(chuàng)面愈合 羊膜為無(wú)生物活性薄膜，不含HLA、B或DR抗原，故無(wú)免疫排斥反應(yīng)。羊膜貼敷性能良好，具有一定的透水透氣性，創(chuàng)面覆蓋后，既可以避免體液、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的丟失，防止細(xì)胞脫水，又不致產(chǎn)生膜下積液，使創(chuàng)面保持一定的濕度，為上皮細(xì)胞生長(zhǎng)提供一個(gè)良好的環(huán)境，為創(chuàng)面的加速愈合提供了有力的保證。羊膜還具有生物源激素，可以激活細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)分裂；多種蛋白質(zhì)激素、酶系統(tǒng)、多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，起到清創(chuàng)、去腐、生肌，促進(jìn)肉芽組織及上皮細(xì)胞的快速生長(zhǎng)[5]，加速創(chuàng)面愈合的作用。

3.4 創(chuàng)面瘢痕減輕或無(wú)瘢痕 羊膜治療創(chuàng)面可抑制纖維化，減輕瘢痕形成，Tseng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，羊膜可誘導(dǎo)TGRp51，p52和p53等在創(chuàng)傷愈合中與成纖維細(xì)胞活動(dòng)有關(guān)的信號(hào)下調(diào)，從而達(dá)到抗纖維化效果，因此，創(chuàng)面愈合無(wú)瘢痕或減輕瘢痕。

實(shí)踐證明羊膜是良好的創(chuàng)面生物敷料，具有鎮(zhèn)痛、消炎抗菌、抗感染，加快創(chuàng)面愈合的作用。羊膜具有較強(qiáng)的粘附力，可在創(chuàng)面保持較長(zhǎng)時(shí)間，與創(chuàng)面有充分的接觸，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，羊膜無(wú)毒、無(wú)味、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者易接受，治療中未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及炎性刺激。從表1看出，羊膜貼敷組鎮(zhèn)痛效果明顯高于對(duì)照組，表4顯示，羊膜貼敷組治愈率100%，對(duì)照組治愈率53.33%。羊膜貼敷組創(chuàng)面愈合時(shí)間較相同程度的對(duì)照組皮膚缺損創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，創(chuàng)面無(wú)需包扎，作用快、愈合好。而對(duì)照組中藥藥液雖有清熱解毒、活血化瘀、去腐、生肌的作用，但作用緩慢，冬季使用時(shí)需加溫，否則因藥液溫度低易引起創(chuàng)面微循環(huán)障礙，濕敷后創(chuàng)面需包扎，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。故羊膜貼敷組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，羊膜對(duì)癌癥患者化療外滲性潰瘍創(chuàng)面作用直接、安全、效果明顯，具有良好的治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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