王 兵，王德廣，董桂芝

膝關(guān)節(jié)損傷在軍事訓(xùn)練中較為常見(jiàn)。MRI對(duì)軟組織分辨力高，可以顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并因其具有多方位、多角度、多參數(shù)成像和無(wú)創(chuàng)性等特點(diǎn)，已經(jīng)成為診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要手段。本文對(duì)2007-12～2010-12因軍事訓(xùn)練所致150例220膝半月板損傷的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行歸納分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)軍事訓(xùn)練中臨床癥狀、體征有半月板損傷的150例220膝進(jìn)行MRI檢查。男138例，女12例；年齡18～45歲，平均26.3歲。左膝關(guān)節(jié)155例，右膝關(guān)節(jié)65例；外側(cè)半月板損傷115膝，內(nèi)側(cè)半月板損傷105膝。其中42例合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。臨床表現(xiàn)均為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響，部分患者存在關(guān)節(jié)絞鎖和功能障礙。150例中，有明確外傷史者45例，其余155例均無(wú)明顯外傷史。病程1個(gè)月至3年，平均1.5年。

1.2 檢查方法 采用GE公司1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，使用膝關(guān)節(jié)線圈，掃描序列包括：矢狀快速自旋回波T1WI（TR＝540 ms，TE＝min full，NEX=2）；T2WI （TR＝2500 ms，TE＝25，NEX=4）；GRE（TR＝360 ms，TE＝15，NEX=2，F(xiàn)A＝20°），冠狀壓脂 FS FSE（TR＝3500 ms，TE＝85，NEX=4），橫斷壓脂 FS FSE（TR＝3600ms，TE＝80，NEX=4），F(xiàn)OV 均為 18cm，層厚為 4mm，間隔0.5 mm。

1.3 半月板損傷分級(jí) 半月板損傷按Stoller的分級(jí)法[1]。Ⅰ級(jí)：在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)狀或類(lèi)圓形高信號(hào)影，高信號(hào)影未達(dá)節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常；Ⅱ級(jí)：在MRI上T2WI表現(xiàn)為水平、斜行或垂直高信號(hào)影，高信號(hào)影未達(dá)關(guān)節(jié)面，半月板形態(tài)正常；Ⅲ級(jí)：在MRI的T2WI上，半月板內(nèi)的高信號(hào)均達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。

1.4 膝關(guān)節(jié)鏡診治 對(duì)MRI檢查診斷為Ⅲ級(jí)半月板損傷者行膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步診斷治療。

2 結(jié)果

本組150例220膝經(jīng)MRI檢查診斷，Ⅰ級(jí)半月板損傷42膝，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷18膝，外側(cè)半月板損傷24膝；Ⅱ級(jí)半月板損傷66膝，其中內(nèi)側(cè)半月板33膝，外側(cè)半月板損傷33膝；Ⅲ級(jí)半月板損傷112膝，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷54膝，外側(cè)半月板損傷58膝。112膝MRI診斷為Ⅲ級(jí)半月板損傷者，均行膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步診斷治療，術(shù)中所見(jiàn)與MRI檢查的相符率達(dá)91.9%。

3 討論

3.1 半月板的主要功能 半月板為半月?tīng)罾w維軟骨盤(pán)，在承重和膝關(guān)節(jié)的功能中起著重要作用。人體直立時(shí)，有40%～70%的負(fù)荷作用于半月板，其余則作用于相互接觸的關(guān)節(jié)面軟骨。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，半月板隨著脛骨和股骨運(yùn)動(dòng)，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關(guān)節(jié)的力量，對(duì)于保持關(guān)節(jié)的完整性十分重要。膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，半月板承受膝關(guān)節(jié)全部負(fù)荷的50%；而膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，則達(dá)85%。膝關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)使半月板承受著來(lái)自各個(gè)方面的應(yīng)力。半月板損傷的機(jī)制多為膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中同時(shí)出現(xiàn)突然的旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻，半月板被擠夾于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，使其承受垂直壓力的同時(shí)，還要遭受其他方向的力量，故引起半月板撕裂。不同的人群因其年齡、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)程度不同，可產(chǎn)生不同類(lèi)型的半月板損傷。

3.2 半月板損傷的分級(jí) 半月板損傷按Stoller分類(lèi)法[1]：Ⅰ級(jí)：半月板病變呈不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的球形高信號(hào)；組織學(xué)上，此級(jí)與早期黏液樣變性有關(guān)；這些病變雖無(wú)臨床癥狀，但已代表半月板對(duì)機(jī)械應(yīng)力和負(fù)重的反應(yīng)，導(dǎo)致黏多糖產(chǎn)物增多。Ⅱ級(jí)：病變呈線性高信號(hào)，但位于半月板內(nèi)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面；組織學(xué)改變?yōu)閺V泛的條帶狀黏液樣變；大多數(shù)人認(rèn)為，Ⅱ級(jí)病變是Ⅰ級(jí)病變的進(jìn)展；另一些作者認(rèn)為，Ⅱ級(jí)病變?yōu)榘朐掳逋耆毫训那罢?；發(fā)現(xiàn)病變波及關(guān)節(jié)面非常重要，否則半月板撕裂不能由關(guān)節(jié)境證實(shí)。Ⅲ級(jí)為半月板撕裂，半月板撕裂的基本類(lèi)型：①縱向撕裂：MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向平行；②桶柄狀撕裂：為縱行撕裂的一個(gè)特殊類(lèi)型，是半月板發(fā)生縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位，這移位的片段類(lèi)似于桶柄，而未移位的外側(cè)片段為桶，故稱(chēng)之為桶柄狀破裂；③放射狀撕裂：MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向垂直，四種表現(xiàn)征象：三角形截?cái)嗾鳌⒘严墩?、走向變化的裂隙征、半月板空虛征；④斜形撕裂：MRI示Ⅲ級(jí)的高信號(hào)影方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度（除了 0°及 90°），是最常見(jiàn)撕裂類(lèi)型；⑤水平撕裂：MRI示Ⅲ級(jí)高信號(hào)影的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣，較少見(jiàn)，常與半月板囊腫同時(shí)出現(xiàn)。半月板撕裂分類(lèi)的意義在于：①在進(jìn)行半月板修補(bǔ)和切除術(shù)中，外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能多地保留半月板組織，這有助于減輕隨后的退變；②不同類(lèi)型的撕裂，其治療的措施不一樣：縱向撕裂和斜型撕裂是可以修補(bǔ)的；水平型、放射狀和混合型撕裂是不能修補(bǔ)的，需要部分切除半月板；③MRI所示的撕裂類(lèi)型對(duì)治療方案的確定很有幫助。

3.3 軍事訓(xùn)練膝半月板損傷的原因 膝關(guān)節(jié)半月板損傷是軍事訓(xùn)練中較為常見(jiàn)的一種損傷。半月板撕裂多發(fā)生于后角，可以從膝關(guān)節(jié)半月板解剖和損傷機(jī)理得到解釋?zhuān)合リP(guān)節(jié)常處于微屈而足與小腿固定的狀態(tài)，當(dāng)大腿與軀干受到自身慣性或側(cè)方撞擊時(shí)，股骨突然內(nèi)旋，小腿外展、外旋，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶后部緊密相連，限制了半月板的移動(dòng)，易出現(xiàn)半月板損傷，尤其是半月板后角的撕裂。同樣狀態(tài)下，外側(cè)半月板被推向中線，由于其后角與腘肌腱相連，因而受到極度牽拉而致后角撕裂，又因?yàn)榘朐掳迮c脛骨平臺(tái)附著緊密，故撕裂多見(jiàn)于下表面。資料顯示，膝關(guān)節(jié)損傷常發(fā)生于400 m障礙、5000 m越野跑及野戰(zhàn)生存訓(xùn)練[2]。軍事訓(xùn)練致半月板損傷常見(jiàn)原因如下：①體質(zhì)因素：現(xiàn)在我國(guó)兵源已進(jìn)入獨(dú)生子女年齡段，某部隊(duì)曾對(duì)入伍新兵的健康素質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不及格者達(dá)12.6%[3]；②訓(xùn)練因素：訓(xùn)練方法不當(dāng)，訓(xùn)練手段不科學(xué)，訓(xùn)練技術(shù)不規(guī)范及訓(xùn)練前熱身運(yùn)動(dòng)不夠[4]；③防護(hù)因素：對(duì)容易引起半月板損傷的危險(xiǎn)動(dòng)作，向官兵講解動(dòng)作要領(lǐng)和防范措施不夠，保障措施不到位，或者帶傷堅(jiān)持訓(xùn)練[5]；④心理因素：據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分戰(zhàn)士尤其是新戰(zhàn)士在訓(xùn)練前普遍存在畏懼、焦慮、消極避訓(xùn)等思想，張建東等[6]報(bào)道，訓(xùn)練傷的發(fā)生往往與個(gè)體恐懼、焦慮有關(guān)。

3.4 MRI在半月板損傷檢查中的優(yōu)勢(shì) MRI具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示半月板形態(tài)及內(nèi)部信號(hào)的改變[7，8]。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率達(dá)93%[9]。MRI具有極佳的軟組織對(duì)比，可用多方位成像評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的軟組織和骨結(jié)構(gòu)，因而較常規(guī)X線平片、CT及其它影像技術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。MRI主要用于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或可疑關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂等情況，不僅可以觀察膝關(guān)節(jié)半月板，還可以觀察周?chē)g帶及骨組織損傷情況。半月板手術(shù)治療措施的選擇和最后的治療效果與多種因素有關(guān)：其中撕裂的部位為最主要的因素，如撕裂在富血管區(qū)（紅區(qū)）要比撕裂在少血管區(qū)（白區(qū)）有更多的愈合可能，MRI檢查在半月板手術(shù)方案制定中起到重要作用。

總之，MRI檢查對(duì)軍事訓(xùn)練所致膝關(guān)節(jié)半月板損傷的早期診斷提供了確實(shí)可靠的影像學(xué)依據(jù)，是目前診斷半月板損傷的較好方法。在積極治療的同時(shí)，部隊(duì)?wèi)?yīng)重視軍事訓(xùn)練中半月板損傷的預(yù)防，要根據(jù)部隊(duì)官兵的特點(diǎn)和部隊(duì)訓(xùn)練大綱的要求，因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)動(dòng)一切積極因素，最大限度地預(yù)防在訓(xùn)練中發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷。當(dāng)臨床疑有半月板損傷時(shí)，應(yīng)及早做MRI檢查，以免因帶傷訓(xùn)練而加重傷情。

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