張曉虎 王振榮 寧夏自治區(qū)吳忠市利通區(qū)人民醫(yī)院骨1科（吳忠 751100）

股骨頸骨折股骨頸骨折是臨床上常見的骨科疾病之一，為了提高對股骨頸骨折治療的臨床療效，本文對2006年4月至2011年12月來本院就診的收治入院的經(jīng)閉合復(fù)位、小切口（約4cm）空心加壓螺紋釘內(nèi)固定配合中藥分期治療患者100例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

臨床資料 本組資料來自于2006年4月至2011年12月來本院就診的收治入院的經(jīng)閉合復(fù)位、小切口（約4cm）空心加壓螺紋釘內(nèi)固定配合中藥分期治療患者100例，其中，男66例，女34例；左側(cè)61例，右側(cè)39例；年齡最大78歲，最小55歲，平均61.8±6.4歲；致傷原因：交通事故傷62例，摔傷38例；骨折類型［1，2］：根據(jù) Garden分型，Ⅰ～Ⅱ型44例，Ⅲ型56例。其中，頭下型18例，經(jīng)頸型39例及基底型43例。其中合并高血壓病38例，冠心病26例，糖尿病19例。

治療方法 患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引3～5d，準(zhǔn)備帶有刻度的導(dǎo)針3枚，選擇長短合適的加壓螺紋釘3枚，“C”臂X光機(jī)。所有患者采用硬膜外麻醉，取仰臥位。具體操作：①牽引與復(fù)位同加壓螺紋釘“C”形臂X線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后，經(jīng)皮在大粗隆下緣呈等腰三角形排列向股骨頭打入三枚平行克氏針。②透視克氏針位置滿意后，以刻度尺測量克氏針尾端的長度以確定克氏針打入的深度。③將克氏針經(jīng)過處的皮膚擴(kuò)大為0.5cm小切口，以空心鉆頭沿其中的一枚克氏針鉆孔，再以空心絲錐攻絲。④將選好的螺紋及長度合適的中孔螺釘沿導(dǎo)針擰入，注意螺紋部要跨過骨折線位于股骨頭內(nèi)。⑤以同樣的方法打入其他兩枚空心釘。⑥拔除導(dǎo)針，皮膚縫合一針或以膠帶粘貼。

術(shù)后處理 術(shù)后第一天即可床上活動髖關(guān)節(jié)，術(shù)后一周可以扶拐下床活動，視骨折愈合的情況決定棄拐的時(shí)間。

中藥治療 術(shù)后1～2周給予四物湯加味［3］，藥方：當(dāng)歸、川牛膝、狗脊各12g，續(xù)斷、川芎、杜仲、熟地、赤芍、紅花各10g。

術(shù)后3～6周給予新續(xù)斷湯加味［4］治療，藥方：自然銅、骨碎補(bǔ)、桑枝、當(dāng)歸各12g，續(xù)斷、蘇木、桃仁各10g，丹參6g，?蟲、延胡索、澤蘭各6g，沒藥、乳香各3g。

術(shù)后7～12周進(jìn)行補(bǔ)益肝腎，若為偏肝腎不足，精血虛損者給予右歸丸加減，藥方：山藥20g，肉蓯蓉、當(dāng)歸、熟地、枸杞各15g，山茱萸、杜仲、鹿膠、菟絲子各10g，制附片（先煎）6g，肉桂3g（后下）。若為偏陰虛不足［5，6］，精髓內(nèi)虧者給予左歸丸加減，藥方：山藥30g，熟地、狗脊、枸杞各15g，菟絲子、龜版、川牛膝、鹿膠、山茱萸各10g。1劑／d，水煎服，連續(xù)治療3月。

觀察指標(biāo) 隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，按HaII is髖部評分（HHs）進(jìn)行臨床評估［7］.

治療結(jié)果 100例病例中經(jīng)12～26個(gè)月隨訪（平均20個(gè)月）骨折愈合最短為6個(gè)月，最長為18個(gè)月。其中骨折臨床一期愈合91例，有6例后期配合介入治療后達(dá)到愈合；3例出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死而行人工股骨頭置換治療。按功能分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后功能恢復(fù)良好79例，占79%。

討 論 股骨頸骨折、這種類型骨折由于外傷能量大，骨折有明顯移位，血管破壞嚴(yán)重，加上患者多數(shù)年齡較大，身體條件差，壞死發(fā)病率特別高，通常預(yù)后都比較差。股骨頸骨折治療困難，股骨頸骨折發(fā)生延遲愈合或骨不連治療更困難。骨折延遲愈合時(shí)血管無法穿過骨折線進(jìn)入股骨頭，壞死難以避免［7］。一般說如果股骨頸骨折后3～4個(gè)月骨折線沒有愈合或者反而增寬，病人的治療就會十分困難。我們的中藥治療是在治療骨不連和股骨頭壞死的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，對于克服內(nèi)固定的缺點(diǎn)、促進(jìn)骨折愈合和治療壞死方面有很好的療效。

上世紀(jì)80年代，AO內(nèi)固定學(xué)會設(shè)計(jì)了空心加壓螺紋釘，主要優(yōu)點(diǎn)在于：第一、手術(shù)器械設(shè)計(jì)合理，通過導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位，三枚空心釘呈三角形平行進(jìn)入，使骨折面獲得均勻一致的應(yīng)力，擰緊螺釘后，骨折面可充分加壓，有利于骨折愈合；第二、術(shù)后骨折端吸收產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o螺紋部分向外滑動，始終保持骨折端接觸。空心釘固定基本解決了股骨頸骨折的愈合問題，已被廣泛認(rèn)為是股骨頸骨折內(nèi)固定的優(yōu)先選擇［8］。上世紀(jì)90年代，國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了雙頭螺紋加壓釘，特點(diǎn)是采用差動螺紋進(jìn)行加壓，前端螺紋螺距長，螺牙高而薄，不易從股骨頭滑出；尾部采用雙線螺紋，減少了對骨皮質(zhì)的壓強(qiáng)，增加了抗拉力和穩(wěn)定性；前后螺紋均開有切削刃，成為自攻螺釘［9］。所需器械少，操作簡單，并設(shè)計(jì)有專用螺釘進(jìn)退器等輔助器械，可避免進(jìn)釘時(shí)的搖晃、松動。該釘在初始加壓方面顯示了良好優(yōu)勢，但后期骨折端吸收時(shí)由于兩端均有螺紋，而不能相應(yīng)自動滑動加壓，造成折斷分離，不利于骨折愈合；若釘尾退出，即表現(xiàn)處單頭加壓釘?shù)淖饔?。該釘目前已漸少用。骨折愈合后折端吸收，釘尾后退，股骨外側(cè)皮質(zhì)可見釘痕

空心加壓螺紋釘內(nèi)固定骨折斷端后，在骨質(zhì)中只會向前移動，不后退，防旋轉(zhuǎn)，對骨折斷端產(chǎn)生自動加壓作用。在骨折愈合后或在需要時(shí)由打拔器將其取出，無需二次手術(shù)，減少了手術(shù)損傷，并使骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率降低。較單釘類固定在固定效果、可操作性、易推廣性方面有明顯優(yōu)勢。另外本研究術(shù)中盡管復(fù)位與內(nèi)固定成功，但是應(yīng)密切注意觀察患者術(shù)后骨折斷端骨吸收，本研究中我們對術(shù)后患者采用的中藥分期治療后，早期宜活血化瘀，消腫止痛。若有大便秘結(jié)、脘腹脹滿等癥，可酌加枳實(shí)、大黃等通腑瀉熱。中期宜舒筋活絡(luò)，補(bǔ)養(yǎng)氣血。后期宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。本組患者骨折多數(shù)很快愈合，壞死股骨頭逐漸恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，避免了髖關(guān)節(jié)置換。

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