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支氣管哮喘病因病機探討

2012-04-13 04:54劉莉君魏亞東孫昉昉陜西省中醫(yī)醫(yī)院西安710003
陜西中醫(yī) 2012年12期
關(guān)鍵詞:肺失肺氣瘀血

劉莉君 許 鵬 魏亞東 孫昉昉 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種由多種炎癥細胞、氣道上皮細胞和細胞組分參與的氣道慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病?;颊叱R姲l(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,并常伴有喉間痰鳴,氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性,少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)。臨床分為急性發(fā)作期與慢性持續(xù)期(緩解期)。隨著對其病因、發(fā)病機制的進一步認識、治療藥物作用機理研究的深入,以及臨床經(jīng)驗的積累,哮喘的治療逐漸規(guī)范化、科學(xué)化,目前患者生活質(zhì)量以及癥狀有了很好的控制。盡管如此,其病死率近年來卻在逐年增加。由于西藥受其副作用的限制,仍不能有效防治哮喘。所以對哮喘中醫(yī)病因病機進行深入認識和探討,對有效治療方法具有啟發(fā)和指導(dǎo)意義。

支氣管哮喘屬中醫(yī)哮證、喘證范疇[1]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱其:“喘鳴”、“上氣”。《金匱要略》謂其“咳而上氣,喉中如水雞聲?!睂偬碉嫴≈械摹胺嫛保窍 八尢捣巍辈C學(xué)說的淵源。元·朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名,闡明病機為“哮專主于痰”,明確該病為一獨立疾病。哮喘病因病機很是復(fù)雜,中醫(yī)對此論述頗多,普遍認為為宿痰內(nèi)伏于肺,復(fù)加外感、情志、勞倦、飲食等因素,引起痰阻氣道、肺失肅降、氣道攣急所致?,F(xiàn)代醫(yī)家更認為該病是因先天稟賦不足,后天失養(yǎng)或疾病損傷,肺脾腎等臟腑虧虛,致痰飲、瘀血等病理因素留伏,而由外感六淫、接觸戾氣、食甜酸腥辣等誘發(fā)。近年來諸多醫(yī)者對其認識又有所發(fā)展。

1 夙根學(xué)說的發(fā)展及現(xiàn)代認識 中醫(yī)認為,哮喘發(fā)病多因肺、脾、腎三臟功能失調(diào),水濕內(nèi)聚為痰,伏藏于肺,成為哮喘發(fā)病的潛在“夙根”。由此學(xué)者提出諸多夙根學(xué)說[2],①邪氣內(nèi)伏說認為邪氣由外感而來,治之初失于表散,邪留肺絡(luò)而成夙根,如《素問·太陰陽明論》曰:“故犯賊風(fēng)虛邪者,…上為喘呼?!彼濉こ苍健吨T病源候論》曰:“邪乘于肺,則肺脹,…故氣上喘逆,鳴息不通。”②寒邪和痰飲內(nèi)伏說認為伏于背俞、肺膜、胃絡(luò)之寒邪,痰飲為夙根,如宋·許叔微《普濟本事方》曰:“此乃肺竅中積有冷痰,乘無陽寒氣從背、口鼻而入,則肺脹作聲。”方耕霞《王旭高醫(yī)案》曰:“喘哮氣急,原由寒入肺俞,痰凝胃絡(luò)而起”。③氣滯和痰飲內(nèi)伏說認為壅塞之氣與膠固之痰皆為夙根所在,待外有非時之感,三者相合而使哮病發(fā)作,如《諸病源候論》曰:“肺病令人上氣,兼胸膈痰滿,氣行壅滯,喘息不調(diào),致咽喉有聲如水雞之鳴也。”《王旭高醫(yī)案》曰:“痰戀不化,氣機阻滯,一觸風(fēng)寒,喘即舉發(fā)。”④先天稟賦異常說認為先天稟賦異常者形成易患哮喘之體質(zhì),中醫(yī)謂“夙根”。如《普濟本事方》曰:“此癥有苦至終身者,亦有母子相傳者?!痹ね醌暋短┒B(yǎng)生主論》曰:“余自思父母俱有痰疾,我稟此痰則與生俱生也?!鼻曳A賦異常之人又嗜酸咸厚味等,使哮喘而作者為眾。⑤素患哮喘未愈說指出,“喘家”、“素有哮喘之痰”、“發(fā)久者”,其每遇外邪,肺失宣降,勢必作喘。如明·孫一奎《赤水玄珠》曰:“有自童時被酸咸之味,或傷脾或嗆肺,以致痰積氣逆積久生熱,妨礙升降而成哮證,一遇風(fēng)寒即發(fā)?!鼻濉ど蚪瘀棥渡蚴献鹕鷷氛J為哮喘“大都感于幼稚之時,客犯咸酸,滲透氣脘,一遇風(fēng)寒便窒塞道路,氣息急促,故多發(fā)于冬初。”在以上夙根學(xué)說的基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期患者均存在氣道高反應(yīng)性和氣道變應(yīng)性炎癥(AAI),而研究表明第5、11、14號染色體上存在哮喘的易感基因也與哮喘存在一定關(guān)聯(lián)。這為探索哮喘“夙根”的物質(zhì)基礎(chǔ)提供了客觀依據(jù)和途徑。故此認為,哮喘“夙根”的本質(zhì)是臟腑虧虛,免疫功能紊亂,使機體對生態(tài)環(huán)境適應(yīng)能力下降而表現(xiàn)為痰濕瘀郁伏于肺的氣道變應(yīng)性炎癥。

2 重視風(fēng)邪為患的外邪論 接觸螨蟲、花粉、寵物、霉菌、化學(xué)制品等邪毒(包括風(fēng)毒),或外感風(fēng)、寒、熱、濕等邪氣,未及時表散;內(nèi)應(yīng)于肺;肺氣壅阻,氣不布津,聚液生痰;或火熱灼津,煉液為痰;或肺失肅降,肝升太過,引觸肺內(nèi)宿痰,而成哮喘。《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于沖脈……喘動應(yīng)手矣?!眳窃品濉蹲C治心得》說:“風(fēng)寒之邪受自皮毛,故得以入肺而為喘。……火熱熾盛,金氣必傷,故亦病肺而為喘?!币陨贤庑罢摚燥L(fēng)寒之邪居多,中醫(yī)認為 “風(fēng)為百病之長”,哮喘多因氣候突變、驟然起病,有明顯的季節(jié)性,且傳變迅速,時發(fā)時止、反復(fù)發(fā)作,發(fā)病前常有風(fēng)邪犯肺衛(wèi)之先兆癥狀,其特征與風(fēng)邪善行數(shù)變性質(zhì)相符[3],故此認為“風(fēng)盛痰阻,氣道攣急”是其主要病機;而且不僅外風(fēng)侵襲可致哮病,內(nèi)生肝風(fēng)夾痰犯肺,風(fēng)搖金鳴,哮病亦作。

3 肝肺相關(guān)學(xué)說提出 近年來提出哮喘與肝相關(guān)的論述頗多。古人 “肺肝相關(guān)”之說認為肝肺關(guān)系密切[4],生理上共司氣機升降,共主氣血調(diào)暢,共主衛(wèi)表而御邪,相克互制,經(jīng)絡(luò)相聯(lián),病理上表現(xiàn)在樞機不利,木叩金鳴,郁痰犯肺,木火刑金,風(fēng)搖鐘鳴,虛火灼金。由肝病引發(fā)哮喘的辨證關(guān)系如下:①肝失疏泄,肺氣不利:肝為剛臟,性喜條達而惡抑郁,若七情失調(diào),郁怒傷肝導(dǎo)致肝氣郁結(jié),不得升發(fā),肺氣難以宣降,氣逆于上而作咳喘?!稌r方妙用·哮證》言:“哮喘之病…動怒動氣易發(fā)?!鼻橹臼д{(diào),肝失疏泄,氣郁化火,灼傷陰血,更致虛風(fēng)內(nèi)生;惱怒、緊張、過于激動等情志,亦可使氣火上逆。肝升太過,引觸肺內(nèi)宿痰,而成哮喘。②肝火上炎,灼傷肺金:陳修園云:“肺為臟腑之華蓋…只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣?!比缬屑痹暌着?,肝氣不舒,郁而化火;或肝氣升發(fā)太過,肝陽化火;或肝經(jīng)實熱,濕熱內(nèi)壅,火熱循經(jīng)上灼于肺,肺失清肅以致氣逆而咳喘陣作。③肝郁氣滯,痰瘀阻肺:肝失條達阻滯氣機,氣機不暢,則三焦水道不利,水液代謝障礙,聚而為濕,凝而為痰;又氣滯則血瘀,痰瘀膠結(jié),阻于氣道,樞機不利,則肺氣出納受阻,氣逆而作咳喘?!堆C論·瘀血》所謂“瘀血乘肺上熏咳逆喘促”。④肝腎陰虧,肺失濡潤:肝腎同源,金水相生。若稟賦薄弱,病邪耗傷肺陰,母病及子,下汲腎水,耗傷肝腎之陰,真陰虧虛,水不涵木,虛火內(nèi)生,上犯肺金,肺失清肅,引起咳喘?!抖「嗜梳t(yī)案》指出:“肺若懸鐘,撞之則鳴,水虧不能涵木,木叩金鳴?!备斡譃轱L(fēng)臟,若陰虛較甚,肝木失養(yǎng)而風(fēng)動,上擾肺金而致咳喘,如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》所言:“肝風(fēng)妄動,旋擾不息,致嗆無平期?!贝送猓R床觀察發(fā)現(xiàn)哮證多在夜半后發(fā)作,而夜半以后之丑時為肝氣所注,肝旺而侮肺,故哮證發(fā)作,故此認為哮證發(fā)作與肝密切相關(guān)。

4 臟腑虧虛,痰瘀伏留的本虛標(biāo)實之證 《沈氏尊生書》“喘因雖多,而其源未有不虛者?!狈纹⒛I三臟功能失常,肺不能布散津液,脾不能運輸精微,腎不能蒸化水液,以致津聚成痰,伏藏于肺。哮病長期反復(fù)發(fā)作,即轉(zhuǎn)實為虛,肺、脾、腎三臟虛損?!蹲C治心得》“虛喘有二,一者出乎脾肺,夫肺為氣之主,而脾則肺之母也,脾肺有虧則氣化不足,不足則短促而喘;一者由乎肝腎,夫腎為氣之根,而肝則腎之子也,肝腎有虧則氣不攝納,不納則浮散而喘?!薄胺沃餍兴保胺螢樗显础?,肺虛則氣不化津,宣肅失常,水道不利,加之衛(wèi)外不固,外邪更易侵襲;“脾為生痰之源”,脾主運化水液,脾虛則水谷精微不能上輸于肺,反而積濕成痰,上貯于肺,以致肺氣升降失常,復(fù)加飲食不當(dāng)則哮病發(fā)焉;腎主水液,腎之蒸騰氣化主宰著整個津液代謝,對維持體內(nèi)津液代謝平衡起關(guān)鍵作用。腎虛精氣虧乏,攝納失常,則陽虛水泛為痰,或陰虛虛火灼津成痰,上升于肺,加重肺氣之升降失常,遇感而誘發(fā)哮喘。且腎主納氣,即腎有攝納肺所吸入的清氣,防止呼吸淺表的作用,由于三臟之間的相互影響,可致同病,表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看,哮喘發(fā)病過程中,大量細胞因子、多種細胞表面分子、多種免疫活性細胞、炎性細胞和多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生等,導(dǎo)致氣道慢性炎癥的形成,而這一過程及該過程中所產(chǎn)生的多種物質(zhì)可理解為中醫(yī)所謂“宿痰”之邪的形成。

唐容川《血證論》:“內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘。”瘀血內(nèi)停,阻滯氣機,津液輸布失常,停積而成痰,痰瘀互結(jié)形成哮病之宿根。急性哮喘發(fā)作和一些頑固性哮喘所見顏面、口唇、肢末青紫等癥狀即由痰瘀氣阻引起,現(xiàn)代科學(xué)方法證實,血小板激活因子(PAF)可致血小板肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、氣道高反應(yīng)性和平滑肌痙攣,由此導(dǎo)致氣道上皮損傷,血管通透性增加,黏膜瘀血水腫[5]。而從血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實,多數(shù)哮喘患者,明顯存在血瘀現(xiàn)象,久哮或急性發(fā)作缺氧嚴重者尤甚。并認為血液壅滯、肺絡(luò)淤阻是哮喘反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈的病理機制[6]。

痰濁停留,久必致瘀,瘀血內(nèi)阻,久必生痰,故此在病變過程中痰淤互為因果發(fā)病,二者膠結(jié)為患,導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作,日久必致肺氣虧虛,進而累及脾、腎、心等臟。肺虛不能布津,脾虛不能轉(zhuǎn)輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留愈甚,喘咳持續(xù)難已、久延;脾腎陽虛,痰從陰化為飲、為水;痰飲留滯可上凌心肺,外溢肌表,蒙蔽心竅而發(fā)心悸、水腫、神昏諸癥;痰濁久蘊,肺氣郁滯,不能治理調(diào)節(jié)心血的循行,心主營運過勞,心氣、心陽虛衰,無力推動血脈,血郁為瘀,淤阻血脈。病理因素之間互相影響和轉(zhuǎn)化,終至痰濁、瘀血、水飲錯雜為患,形成肺脹重癥。正如《丹溪心法》所說:“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰夾瘀血礙氣而病?!币虼?,痰瘀阻滯在病變發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用,是促進病情反復(fù)發(fā)作或繼發(fā)肺脹等癥的重要病理基礎(chǔ)[7]。

5 飲食不當(dāng)、勞倦體虛 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃……上歸于肺”,飲食不當(dāng)也是導(dǎo)致哮喘病發(fā)作的重要因素,醫(yī)家根據(jù)病因有食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮、酸哮之分,即因進食魚腥、酒醋、咸酸、桃李、陳腐之品,助濕生痰,上干于肺;或化燥蘊熱,引動肝風(fēng)。肝升太過,引觸肺內(nèi)宿痰,而成哮喘。故此寒哮者忌吃生冷性寒、過咸、油膩食品及海腥和煙酒;熱哮者忌吃辛辣溫燥,性熱上火,油煎炒爆之品及甘肥滋膩和煙酒。

《素問·舉痛論》曰:“勞則喘息汗出。”陳修園《時方妙用》曰:“哮喘之病……一遇……勞役房勞亦發(fā)”。內(nèi)傷勞倦,體虛病后,肺、脾、腎及三焦等臟腑功能失常,氣化失司,水津停滯,聚而為痰;或肺陰、腎陰耗損,虛火灼津,煉液為痰。肺為貯痰之器,痰壅于肺。氣舍于血,心病日久,心氣不足、心陽不振、瘀阻心脈,亦可影響肺的肅降。肝血、肝陰耗損,更致虛風(fēng)內(nèi)生。肺失肅降,肝升太過,引觸肺內(nèi)宿痰,而成哮喘。

支氣管哮喘病因病機較復(fù)雜,隨著對其研究在不斷深入,醫(yī)家對哮喘病機的認識更加清晰,并能根據(jù)就診人群發(fā)病特點的差異,尋求療效更理想的治療手段和方法。

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