陳 梅 劉 霞 李小寧 朱虹麗 肖新春 孫 康 陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科（咸陽 712000）

楊鑒冰，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師、國家第二批老中醫(yī)藥繼承人，陜西省名中醫(yī)，陜西省第三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。國家中管局重點學科學術帶頭人，中華中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會委員；陜西省中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會主任委員；從事中醫(yī)婦科臨床、教學、科研近40年，在中醫(yī)藥治療婦科疾病方面具有深厚造詣。先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)是臨床常見的妊娠病，相當于中醫(yī)的“胎漏、胎動不安”和“滑胎”。中藥保胎是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，楊鑒冰教授在中藥安胎方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了自己的治療思路和特色。

1 胚胎發(fā)育，必備三盛 楊鑒冰教授認為正常的妊娠首先應當具備三盛 1.1 腎氣充盛 導師認為，腎氣充盛包含兩個方面：①腎主藏精氣，主宰著人體的生殖、生長及發(fā)育功能，“沖任治本在腎”，“胞脈系于腎”，腎氣盛，則沖任二脈通盛，系胞才能牢固。②父母先天精氣旺盛，男方產(chǎn)生健康的精子，女方產(chǎn)生健康的卵子，才能形成正常的受精卵。

1.2 沖任二脈通盛 王冰說：“沖為血海，任主胞胎，二脈相資，故能有子?！奔凑f明孕后胎兒的正常發(fā)育與沖任二脈通盛有很大關系。

1.3 脾胃功能旺盛 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能強盛，氣血才能旺盛，而氣血是養(yǎng)育胎兒的物質基礎，葉天士說在：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護之。”機體能夠維持正常妊娠，主要靠腎氣充盛，沖任二脈通盛及脾胃功能強盛，如果某一方面功能失常，使沖任受損，必致胎元不固，引起胎漏、胎動不安等疾患。

2 治療特色 2.1 補腎固沖為安胎之根本 腎為先天之本，腎藏精，主生殖，胞絡系于腎。成孕之際，需賴父母腎精的壯旺而相結合；受孕之后，仍藉母體腎氣的充盛封藏以支持其安穩(wěn)地發(fā)育成長?！陡登嘀髋啤分兄赋觯骸胺蛱ブ?，成于腎臟之精”?！夺t(yī)學衷中參西錄》亦云：“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也?！薄秼D人大全良方》亦曰：“夫人以腎氣壯實，沖任榮合，則胎所得，如魚處淵”。若患者先天稟賦薄弱，腎氣不足，或后天失養(yǎng)，損傷腎氣，如房勞過度、多次墮胎、生活無度、久病傷腎等，懷孕后不能固攝沖任，胎元不穩(wěn)，出現(xiàn)陰道出血、腰酸腹痛腹墜等流產(chǎn)先兆?！杜平?jīng)綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”因此，補腎固沖為本病治療大法。腎虛型胎漏、胎動不安需補腎，臨證時楊老師對其他證型胎漏、胎動不安也以補腎為先，根據(jù)不同證型，或補腎清熱，或補腎健脾、或補腎化瘀。臨床用藥，常選菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉蓯蓉等。現(xiàn)代藥理研究證實：川續(xù)斷生物堿能顯著抑制妊娠大鼠在體子宮平滑肌自發(fā)收縮活動，降低其收縮幅度和張力，并具有對抗大鼠摘除卵巢后導致的流產(chǎn)作用［1］。馬紅霞［2］等人研究發(fā)現(xiàn)菟絲子的主要有效成分總黃酮可能通過影響妊娠黃體和胎盤HCG／LH受體的表達，促進黃體及胎盤的發(fā)育，使孕激素分泌增加，從而在維持妊娠中起重要作用。

2.2 健脾益氣為安胎之源泉 脾為后天之本，又是氣血生化之源，而氣血是養(yǎng)育胎兒的物質基礎，氣盛以載胎，血充以養(yǎng)胎，因此健脾可以益氣血生化之源，使氣血旺盛，胎有所載所養(yǎng)。即如《景岳全書》所說：“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛(wèi)調(diào)和則及期而產(chǎn)，若或滋養(yǎng)之機少有間斷則源流不繼而胎不固矣”。因此楊鑒冰教授臨證時重視培土健脾益氣，臨床常用黨參、黃芪、白術、茯苓等藥健脾益氣養(yǎng)血而安胎，不僅健脾，亦取其直接補氣而載胎。

2.3 養(yǎng)血清熱為安胎之基礎 婦女妊娠之后，陰血聚于下妊養(yǎng)胎元，機體相對處于陰血不足，陽氣偏盛的狀態(tài)。正如沈堯封《沈氏女科輯要》說：“人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”。根據(jù)孕后陰血偏虛、陽氣偏亢的生理狀態(tài)，楊鑒冰教授認為養(yǎng)血清熱為安胎基礎，正如朱丹溪所說“胎前當清熱養(yǎng)血”。臨床常選地骨皮、生地、黃芩、白芍、阿膠等。藥理研究證實：黃芩對平滑肌有直接松弛作用，從而起到安胎作用［3］。白芍能抑制副交感神經(jīng)的興奮性而存在解痙作用［4］，進而達到安胎效果。

2.4 寧心安神為安胎之保證 在臨床上可觀察到，凡保胎者，多大有流產(chǎn)史，有的甚至有多次流產(chǎn)史，許多出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者前來就診時情緒都比較緊張，尤其習慣性流產(chǎn)患者更甚，一旦懷孕就有深深的憂慮感與恐懼感，不但不利于胎兒正常發(fā)育，且極易引起或加重流產(chǎn)先兆癥狀。楊鑒冰教授在治療先兆流產(chǎn)是特備重視心理疏導，在臨床用藥時，也常加1～2味具有疏肝作用的藥物，她強調(diào)，保胎時疏肝與非妊娠期疏肝用藥有別，妊娠期陰血聚下養(yǎng)胎，陰常不足，故常選用酸棗仁、制黃精、白芍等養(yǎng)肝柔肝制品，少用柴胡、香附，因其疏肝同時易耗氣劫陰。

楊鑒冰教授認為，子宮為奇恒之腑，能藏能瀉，藏泄有度。受孕后子宮以固藏為主，胞絡者系于心，胞脈者系于腎。子宮之藏、胞脈胞絡制約與心腎交濟密切關聯(lián)。楊鑒冰教授在安胎的方藥中常加入遠志、合歡花等，使心腎交濟，胎元穩(wěn)固。正如：《慎齋遺書》中所言“欲補腎者，須寧心，使心得降，腎始實”，寧心安神之品在保胎方中不可少，這與西醫(yī)學保胎病人合用鎮(zhèn)靜劑有異曲同工之妙。

2.5 大膽應用活血化瘀之品 活血化瘀藥在妊娠期歷來為醫(yī)家所禁止使用，被列入妊娠禁忌藥物，楊鑒冰教授經(jīng)過多年的臨床實踐，認為本類藥物的的適當應用可以提高臨床療效。常用活血化瘀藥物有：茜草、益母草、蒲黃、五靈脂、丹參、當歸、川芎、劉寄奴、焦楂炭等，藥理研究證實，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過加強子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對胚胎的排斥［5］。應用活血化瘀法及活血化瘀藥物應注意：①要辨證準確，如證見出血量少、色暗紅或夾血塊，腹部刺痛或固定不移；②要根據(jù)病情輕重，靈活選用上述藥物，并注意用量變化；③要掌握“衰其大半而止”的原則，切勿過度以免傷正殞胎。

3 典型案例 孫某，女，30歲，初診時間：2011年10月7日。主訴：自然流產(chǎn)14次，停經(jīng)26d，陰道少量出血1d。

患者平素月經(jīng)周期24d，經(jīng)期6d，量較少，色紅，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2011年9月12日，現(xiàn)停經(jīng)26d，1d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，伴腰困腹墜。晨起自測尿早孕試驗，呈弱陽性，無明顯惡心、擇食、乳脹等早孕反應，因既往自然流產(chǎn)14次，多次清宮術史，求診，要求保胎。發(fā)病來，神志清，精神可，食納、夜休正常，無早孕反應，無發(fā)熱，大小便正常，舌暗紅苔薄白，脈細弦略滑。

患者自然流產(chǎn)病史14次，停經(jīng)26d，尿妊娠試驗（＋），陰道間斷少量出血4d，伴小腹墜痛，故中醫(yī)辨病為滑胎、胎動不安；患者屢孕屢墮傷腎，兼婚后多年孕而不育，性情抑郁。腎氣不足，沖任不固，系胎無力，胎動有欲墮之勢故見陰道少量出血。孕后月經(jīng)停閉，沖氣不得下泄而上逆，沖脈附于肝，沖氣循經(jīng)上逆，加之患者素性抑郁，肝氣瘀滯更甚，故見心情不佳。腰為腎之外腑，腎虛則腰困。舌淡黯、苔薄白，脈細弦略滑均為腎虛肝郁之候。本病屬中醫(yī)胎漏范疇，證屬腎虛肝郁，病位在腎、肝、胞宮，病性屬本虛標實型。治療予以補腎疏肝、止血安胎為主，方以壽胎丸加減：菟絲子30g，川斷10g，焦杜仲、桑寄生、黃芪、炒白芍各15g，太子參12g，生白術20g，合歡花、仙鶴草、遠志、苧麻根、烏賊骨各10g，升麻、炙甘草各6g，3劑，1d1劑，水煎服。

2 診：10月10日，停經(jīng)28d，訴服藥后陰道出血停止，身困乏力明顯，無嘔吐、擇食等早孕反應，精神、食納可，夜休欠佳。舌淡黯、苔薄白，脈細弦略滑。中藥在原方基礎上去止血藥物烏賊骨、苧麻根、仙鶴草，加夜交藤30g，酸棗仁6g柔肝安神。繼服5劑。

3 診：10月19日，停經(jīng)37d，訴身困乏力明顯減輕，口渴，手足心熱，無心嘔吐，飲食可，大小便正常?；颊呤肿阈臒崦黠@，口渴，情緒不佳，舌紅少苔，脈弦數(shù)略滑，辨證屬腎陰虛兼肝郁，治療以滋腎疏肝養(yǎng)胎，方以壽胎丸合兩地湯加減如下：菟絲子30g，川斷、焦杜仲、桑寄生、太子參、生白術、炒白芍、地骨皮15g，黃芩、生地、合歡花、遠志各10g，炙甘草6g。5劑，1d1劑。

4 診：10月31日，停經(jīng)49d，訴手足心熱較前減輕，口渴明顯，晨起有惡心、乳房脹痛等早孕反應，進食正常，睡眠可，大小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。婦科B超示子宮腔內(nèi)可探及一22mm×26mm×9mm的孕囊暗區(qū)，囊內(nèi)可探及胚芽組織及原始心管搏動。繼以滋腎安胎為法，方以壽胎丸合兩地湯加減，

5 診，11月24日，停經(jīng)73d，訴服藥后手足心熱減輕，無口渴，無陰道出血，無明顯腹痛及腰骶下墜感，晨起惡心、無嘔吐，雙乳稍脹。舌暗，苔少，脈滑。查T37℃，心肺聽診（－），腹平軟，無壓痛及反跳痛。復查B超示：單胎頭位胎頭雙頂徑1.4cm，胎心165次／min，心律整齊，胎盤位于子宮前壁，成熟度0級，胎盤厚1.3cm，羊水厚4.0cm，分布均勻，頂臀徑長3.3cm，脊柱連續(xù)，四肢完整。提示：單胎頭位胎兒存活。患者病情平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，早孕反應存在，脈滑，口渴明顯，手足心熱，舌紅苔少為陰虛之象，予以胎兒安顆粒鞏固療效。于2012年6月7日順產(chǎn)一男嬰，母子體健。

［1］龔曉健，季 暉，王 青，等，川續(xù)斷總生物堿對妊娠大鼠子宮的抗致痙及抗流產(chǎn)作用［J］.中國藥科大學學報，1998，29（6）：459－461.

［2］馬紅霞，尤昭玲，王若光.菟絲子總黃酮對大鼠流產(chǎn)模型血清P、PR、Thl／丁hZ細胞因子表達的影響［J］.中藥材，2008，31（8）：1201－1204.

［3］徐玉田.黃芩的化學成分及現(xiàn)代藥理作用研究進展［J］.光明中醫(yī)，2010，25（3）：544－545.

［4］劉漢珍，劉愛榮，李孝良，等.白芍的化學成分及藥理研究進展［J］.安徽技術師范學院學報，2001，15（4）：54－57.

［5］尤昭玲，王若光，李 軍，等.益氣化瘀法對胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩患者子宮動脈、臍動脈血流影響的研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2000，7（5）：321.