顧翔華 艾 茜 陸乾人 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科（上海 201200）

瓜蔞薤白半夏湯是治療冠心病的經(jīng)典名方，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜簍薤白半夏湯主之”。我們?cè)谂R床診治痰濁阻胸型冠心病時(shí)應(yīng)用該方加減，常常取得滿意的療效，一般沒(méi)有不良反應(yīng)；偶遇兩例不良反應(yīng)病例，現(xiàn)報(bào)道如下，以引起同道注意。

病例1，周某，男，76歲。2011年6月8日初診。門(mén)診號(hào)：0544584。患者有高血壓病已多年，1個(gè)月前曾因胸悶胸痛而到心內(nèi)科住院治療，診斷為冠心病，兩周后心痛緩解而出院。近2周來(lái)時(shí)感胸悶不適，而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。癥見(jiàn)胸悶，活動(dòng)后心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，心悸失眠，大便成形日行1～2次欠暢，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔簿膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬痰濁阻胸，氣虛血瘀，治擬通陽(yáng)健脾化痰，益氣活血，理氣安神，予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減治療。處方：丹參、首烏藤各30g，生黃芪25g，茯神、焦三仙、炒白術(shù)各15g，薤白9g，制半夏、陳皮、紅花、佛手各9g，檀香、厚樸、生甘草各6g，砂仁3g，共7劑。每日1劑，用凈水煎2次，混合后早晚分2次溫服。1周后復(fù)診，述服湯藥第一劑后覺(jué)心中懊惱不適，惡心，約2h后癥狀漸緩解，初起未認(rèn)為是藥物引起，繼服第二劑，藥后心中懊惱等不適又作而停服?？紤]為薤白引起副作用，原方減薤白，加栝樓皮15g，琥珀粉分吞3g，共5劑。5d后復(fù)診，心中懊惱、惡心等不適未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者服用1劑后又停服。囑原方去括樓皮繼服，未出現(xiàn)心中懊惱、惡心等不適，心前區(qū)隱痛緩解，胃脘作脹消失，胃納增加，夜寐好轉(zhuǎn)，大便暢日行1次。效不更方，繼服14劑，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

病例2，沈某，女，83歲。2011年10月12日初診。門(mén)診號(hào)：P0681041X。患者曾經(jīng)多次到心內(nèi)科住院治療，診斷為高血壓病、高血壓性腎病、高脂血、冠心病、慢性支氣管炎。并長(zhǎng)期服西藥左旋氨氯地平、坎地沙坦、托拉塞米降壓，阿魏酸哌嗪分散片、腸溶阿司匹林?jǐn)U血管抗血小板聚集，辛伐他汀降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化板塊，單硝酸異山梨醇酯、麝香保心丸擴(kuò)冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥治療。近一周來(lái)又時(shí)感胸悶不適，而到中醫(yī)科診治服中藥治療。癥見(jiàn)胸悶，活動(dòng)后心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，動(dòng)則氣促，大便軟日行1～2次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔簿膩，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬脾腎陽(yáng)虛，痰濁阻胸，氣虛血瘀，治擬溫通心陽(yáng)，溫腎健脾化痰，益氣活血，予瓜蔞薤白桂枝湯合丹參飲加減治療。處方：栝樓皮、炒白術(shù)、焦三仙、當(dāng)歸各15g，炙黃芪、茯苓、車(chē)前草、益母草、丹參各30g，葛根18g，陳皮、炙甘草、紅花、補(bǔ)骨脂、制半夏各9g，桂枝、檀香各6g，砂仁3g，共7劑，每日1劑，用凈水煎2次，混合后分2次溫服。1周后復(fù)診，述服湯藥第一劑后，覺(jué)心中懊惱，惡心等不適，約兩小時(shí)后不適癥狀緩解，初起未認(rèn)為是藥物引起，續(xù)服第二劑，藥后上述不適癥狀又作而停服?？紤]為湯藥引起副作用，原方去瓜蔞皮繼服。1周后復(fù)診，胸悶、心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，動(dòng)則氣促，大便溏均好轉(zhuǎn)，繼服1月，諸癥緩解，隨訪半年病情穩(wěn)定。

體 會(huì) 冠心病以左胸前區(qū)絞痛或壓迫性疼痛伴氣短、心慌為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。由正氣虧虛、痰濁、寒凝、氣滯等引起心脈痹阻，運(yùn)行不暢所致，而尤以痰瘀阻絡(luò)所致為多見(jiàn)。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“太陰在泉……民病積飲，心痛”。尤在經(jīng)《金匱要略·心典》亦云“陽(yáng)痹之處必有痰濁阻其間耳”。指明痰濁所致胸痹心痛。隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們喜食肥甘，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，引起機(jī)體氣機(jī)不暢。津液輸布障礙，進(jìn)而積聚為痰，濁痰凝聚，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀。因此痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，心脈不通，而致胸悶，胸痛。當(dāng)代著名老中醫(yī)鄧鐵濤等［1］亦認(rèn)為氣虛濕阻是冠心病的常見(jiàn)證型。胸痹心痛的治療，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就以栝樓、薤白、白酒和栝樓、薤白、半夏為主方通陽(yáng)宣痹，豁痰散結(jié)。為后世醫(yī)家從痰瘀論治冠心病心絞痛奠定了基礎(chǔ)［2］?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為：瓜蔞對(duì)豚鼠離體心臟具有擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對(duì)缺血的心肌具有明顯的保護(hù)作用；在擴(kuò)張冠脈強(qiáng)度方面，栝樓皮＞栝樓仁［3］。薤白中所含腺苷具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管、增加冠脈流量、擴(kuò)張周?chē)艿淖饔?；?duì)花生四烯酸代謝有干擾作用，能抗血栓及防治動(dòng)脈粥樣硬化；薤白中的含硫化合物甲基丙烯基三硫化物、含氮化合物及甾體皂類(lèi)成分還有強(qiáng)烈的抗血小板聚集作用［4、5］。

瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)，丹參飲活血調(diào)氣化瘀；例一病例中，并予生黃芪、紅花益氣活血，白術(shù)、陳皮、佛手、厚樸、焦三仙健脾理氣燥濕化痰，健胃消食，首烏藤、茯神養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏通陽(yáng)健脾化痰，理氣活血安神之功。栝樓甘寒滑利、寬胸降氣、消痰開(kāi)結(jié)，可蕩滌胸中垢膩；薤白溫通滑利、通陽(yáng)散結(jié)、辛開(kāi)行滯、苦泄痰濁，使上、中、下的寒滯得以消除。二藥相配，辛開(kāi)為用，寓瀉于中，盡開(kāi)瀉宣痹之力，故臨床兩藥常配合應(yīng)用?？紤]患者大便日行二次，故初起未用瓜婁皮，只用薤白；后去薤白改用栝樓皮，加琥珀寧心安神患者不良反應(yīng)仍沒(méi)有消除，再去除栝樓皮后，患者心中懊惱，惡心等不適不良反應(yīng)消失，說(shuō)明薤白、栝樓皮兩種藥物均有不良反應(yīng)。中藥學(xué)中記載薤白注意事項(xiàng)，“氣虛無(wú)滯者及胃弱納呆、不耐蒜味皆不宜用”。也沒(méi)有記載栝樓的禁忌癥，其引起不良反應(yīng)的原因尚有待進(jìn)一步研究。

例二病例中，應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯合丹參飲加減治療，方中桂枝溫通心陽(yáng)，炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、焦三仙、炙甘草補(bǔ)益脾胃，理氣化痰，當(dāng)歸、益母草、紅花、車(chē)前草活血利水，葛根、補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)止瀉，全方共奏溫陽(yáng)通絡(luò)止痛、溫腎健脾滌痰、益氣活血利水之功效。患者在治療中又出現(xiàn)應(yīng)用栝樓皮的不良反應(yīng)，可能與患者的特異體質(zhì)有關(guān)，需引起同道注意。

［1］鄧鐵濤.“冠心病”辨證論治的認(rèn)識(shí)與體會(huì)［J］.浙江中醫(yī)雜志，1981，16（2）：57.

［2］范嚼花，司曉晨.冠心病心絞痛的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20（I）：10－11.

［3］王本祥.現(xiàn)代中藥藥理與臨床［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：1203.

［4］楊曉虹.薤白研究進(jìn)展及開(kāi)發(fā)前景［M］.中草藥，1997，28（增）：137.

［5］姜勇.中藥薤白的研究進(jìn)展［J］.天然產(chǎn)物的研究與開(kāi)發(fā)，2000，12（5）：74.