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“心損調(diào)營(yíng)衛(wèi)”的學(xué)理及其臨床意義

2012-04-13 05:31張敬升
關(guān)鍵詞:心主調(diào)治衛(wèi)氣

張敬升,謝 鳴

(北京中醫(yī)藥大學(xué)國家重點(diǎn)方劑學(xué)學(xué)科,北京100029)

《難經(jīng)·十四難》曰:“損其肺者,益其氣;損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi);損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精,此治損之法也?!边@是中醫(yī)最早關(guān)于五臟分治或五臟補(bǔ)法的理論出處。其中“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”作為心損之病證從營(yíng)衛(wèi)治療的一種原則,其學(xué)理及臨床意義歷代醫(yī)家較少涉述,本文對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 心與營(yíng)衛(wèi)的生理

1.1 心及其功能

心為君主之官,五臟六腑之大主,在人體生命活動(dòng)中占有重要地位。心的主要功能是主血脈和主神。心主血脈通常包括主血和主脈兩個(gè)方面。《素問·五臟生成篇》曰:“諸血者,皆屬于心。”心主血,是指全身之血液依賴于心臟的搏動(dòng)(心氣)而輸送到全身,發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用?!端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸靶牟匮}之氣?!薄端貑枴っ}要精微論》云:“脈者,血之府也?!薄鹅`樞·決氣》謂:“壅遏營(yíng)氣,令無所避,是謂脈?!毙闹髅},則是指心有主持脈道及維持其通利運(yùn)行的功能。心主血脈是對(duì)心維持機(jī)體正常血液環(huán)流及發(fā)揮血液濡養(yǎng)作用功能的高度概括。神有廣義和狹義之不同,廣義的神,是指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn),即通常所謂的“神氣”。狹義的神,即是心所主之神志,是指人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)。心主神,一方面指“心為神之居”,在生命活動(dòng)中起主宰作用;另一方面則指心對(duì)精神意識(shí)和思維活動(dòng)的主導(dǎo)作用。

1.2 營(yíng)衛(wèi)及其功能

營(yíng)衛(wèi)即營(yíng)氣和衛(wèi)氣?!端貑枴け哉摗氛f:“營(yíng)者,水谷之精氣也。和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑也?!薄靶l(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于盲膜,散于胸腹。”即言營(yíng)衛(wèi)二氣在來源、特性及分布上不同。營(yíng)氣作為與血共行于脈中之氣,與血關(guān)系極為密切,不僅是血中的重要組成部分,而且有營(yíng)養(yǎng)和化生血液的功能,如《靈樞·邪客》所謂:“榮氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑?!币虼藸I(yíng)與血又常常并稱,即所謂的“營(yíng)血”。因?yàn)闋I(yíng)主內(nèi)屬陰,故也被稱為“營(yíng)陰”。衛(wèi)氣的生理功能主要有三:護(hù)衛(wèi)肌表,防御外邪入侵;溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛等;調(diào)節(jié)控制腠理的開合、汗液的排泄,以維持體溫的相對(duì)恒定等?!鹅`樞·本藏》說:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也?!薄靶l(wèi)氣和,則分肉解利,皮膚潤(rùn)柔,腠理致密矣?!毙l(wèi)主外屬陽,故也被稱為“衛(wèi)陽”。營(yíng)為衛(wèi)之用,衛(wèi)為營(yíng)之使。營(yíng)衛(wèi)之氣雖有運(yùn)行于脈內(nèi)外之不同,但其循行相伴相隨,營(yíng)氣出于脈即變?yōu)樾l(wèi)氣,而衛(wèi)氣入于脈即變?yōu)闋I(yíng)氣,二者不斷交會(huì),如此則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,環(huán)周不休。

2 心與營(yíng)衛(wèi)的聯(lián)系

《難經(jīng)集注》曰:“心者,營(yíng)衛(wèi)之本。”《難經(jīng)·三十二難》云:“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi),相隨上下,謂之榮衛(wèi)?!碧崾拘呐c營(yíng)衛(wèi)之間的密切關(guān)系可從心、肺同居上焦,心主血、肺主氣及血?dú)鈽s衛(wèi)相關(guān)的聯(lián)系中來理解。

心總管一身之血液,一方面心氣充沛與否直接影響血液的正常運(yùn)行;另一方面血脈充盈與脈道通利與否,反過來也會(huì)影響著心的功能。其中血脈之充盈又在很大程度上賴于營(yíng)氣的盛衰,而脈道之通利亦有賴于營(yíng)氣泌津液、助血行的功能。心主血脈當(dāng)以血脈的正常結(jié)構(gòu)及功能為基礎(chǔ),衛(wèi)行脈外以固護(hù),營(yíng)行脈中以充養(yǎng),營(yíng)衛(wèi)和調(diào)則是維持血脈功能的重要條件。營(yíng)泌衛(wèi)固則汗出正常,當(dāng)營(yíng)氣不能泌津液,衛(wèi)氣不能固肌表,則汗出異常。“汗為心之液”,汗出異常則又可傷及心之氣陰,影響心主血脈的功能。所以《醫(yī)宗必讀》云:“心之所藏,在內(nèi)者為血,發(fā)于外者為汗,汗者,心之液也。”《難經(jīng)匯注》指出:“血?dú)獠蛔?,明所以得損脈之故?!笨芍獱I(yíng)衛(wèi)不足或不調(diào)可以引起心損及心主血脈的功能。

《內(nèi)經(jīng)》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心?!蓖?、癢、瘡之發(fā)病與心主血脈及營(yíng)衛(wèi)有密切關(guān)系。心合血脈所致疼痛的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不暢,氣血瘀阻,脈道不通,不通則痛。治療調(diào)其氣血,通其營(yíng)衛(wèi),則疼痛可除。癢屬于心者,則以血虛、血燥為多見,由血虛肌膚失養(yǎng),化燥生風(fēng),或血燥失榮,營(yíng)衛(wèi)不和所致。瘡瘍屬于心者,多涉及血脈營(yíng)衛(wèi)之滯。如《靈樞·癰疽篇》曰:“血脈營(yíng)衛(wèi),周流不休,……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫?!薄盃I(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣歸之而不通,壅遏而不得行故熱,大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿,……故命曰癰?!?/p>

《靈樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神?!薄毒霸廊珪吩唬骸靶牟厣?,神不守宅,故不寐。”心主神與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系也甚密切?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“壯者氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營(yíng)衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑。”若“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”,則晝不精而夜不瞑。

奇經(jīng)中的蹺脈和維脈可能通過對(duì)營(yíng)衛(wèi)之氣的協(xié)調(diào),參與心的功能調(diào)節(jié)。蹺脈有濡養(yǎng)眼目、司眼瞼開闔和下肢運(yùn)動(dòng)的功能,其中司目之開合與人體寤寐有關(guān),如《靈樞注證發(fā)微·脈度》說“二蹺之氣相并而周旋之,則能潤(rùn)澤于目,否則目氣不榮而目不能合也”。蹺脈為衛(wèi)氣出入陰陽之門戶,衛(wèi)氣出陽入陰,陰陽交合,則寤寐有序。如果蹺脈不暢,則見失眠或嗜睡等睡眠障礙。陰陽維脈具有維系全身陰經(jīng)和陽經(jīng)的作用,陽維主衛(wèi)主表,陰維主營(yíng)主里。正常情況下,陰陽維脈相互維系,分主一身之表里,對(duì)全身表里衛(wèi)氣營(yíng)血的盛衰起調(diào)節(jié)作用,其中陰維脈參與內(nèi)臟陰血的營(yíng)通調(diào)節(jié),陽維脈參與體表營(yíng)衛(wèi)對(duì)體溫及肢節(jié)的滲灌調(diào)節(jié)。臨床維脈病主要涉及到表里營(yíng)衛(wèi)通滯及氣血盈虛的病機(jī),主要表現(xiàn)為寒熱、汗出異常,悵然失志、驚恐不寧,心痛、胸腹痛、頭身支節(jié)疼痛等癥?!峨y經(jīng)·二十九難》有“陽維維于陽,陰維維于陰,陰陽不能自相維則悵然失志,溶溶不能自收持”,“陽維為病苦寒熱,陰維為病苦心痛”等敘述。提示維脈病證與營(yíng)衛(wèi)的病變甚為相似,兩者在功能上有密切聯(lián)系。其中陽維病之寒熱、汗出異常與營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)有直接聯(lián)系,而陰維病之心胸脅腹疼痛則與心營(yíng)有關(guān)。

3 心病從營(yíng)衛(wèi)論治的證據(jù)

清代醫(yī)家葉霖曾謂“心主血脈,心損者,宜調(diào)其營(yíng)衛(wèi),使血脈有所資也”(《難經(jīng)正義》)。指出心之虛損病證從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治之大法。考前人涉及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)藥法的古方,其方證描述多與心臟虛損有關(guān),如仲景桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主驚狂,臥起不安;桂枝加桂湯主治奔豚氣;桂枝加龍骨牡蠣湯主女子夢(mèng)交;炙甘草湯主脈結(jié)代、心動(dòng)悸;小建中湯證見心中煩悸;黃芪桂枝五物湯主虛勞血痹;桂枝湯主汗證等。又如《備急千金要方·卷十四》中補(bǔ)心湯(由人參、甘草、枳實(shí)、當(dāng)歸、龍齒、桔梗、半夏、桂心、芍藥、黃芪、生姜、大棗、茯苓、遠(yuǎn)志所組成)以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為核心,佐以其他調(diào)和氣血、養(yǎng)心安神藥味,主治心悸怔忡、精神恍惚、心胸?zé)M、夜寐不安、喜靜惡聲、自汗盜汗等癥。史欣德等[1]對(duì)歷代43首桂枝湯加味方的主治病證分析發(fā)現(xiàn),此類方劑的治療涉及瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉(zhuǎn)筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢(mèng)交、凍瘡、黃疸、產(chǎn)后虛羸等多種外感及內(nèi)傷雜病,其中言及的寒熱、痹證、痛證、汗證、心悸、神證等則與心及營(yíng)衛(wèi)有密切的關(guān)系。

臨床上,運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療與心相關(guān)的一類病證的效驗(yàn)俯拾皆是?!夺t(yī)學(xué)秘旨》載一不寐患者嘗遍調(diào)補(bǔ)心腎之藥無效,后從陰陽違和,營(yíng)衛(wèi)二氣不交論治,用半夏、夏枯草二味,濃煎服獲效,是從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治心神的明證?!督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載以桂枝湯加減治愈夏季飲冷心悸宿恙復(fù)發(fā)?,F(xiàn)代名老中醫(yī)董氏以桂枝湯為主,稍事增損治療心臟虛損而見胸悶心悸、精神萎靡、唇舌晦暗、脈象疾數(shù)或澀滯等證,所謂“扶助心陽,和營(yíng)復(fù)脈”[2]。另有以桂枝加龍牡湯加減,治療心悸、自汗或盜汗、失眠神疲等證[3],或用于頻發(fā)性室性早搏有顯著療效[4]。以桂枝湯加減治療血痹寒濕之四肢麻木或痹痛等證[5]。以桂枝湯原方治愈左半身無汗伴左下肢疼痛證患者[6],或加味治療左側(cè)偏身無汗證[7]。以桂枝湯加味治愈慢性蕁麻疹[8]及頑固性皮膚瘙癢癥[9-10]等。

4 心病從營(yíng)衛(wèi)論治的意義

基于上述,筆者認(rèn)為《難經(jīng)》“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的表述是對(duì)心臟虛損病證從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治經(jīng)驗(yàn)的高度概括,作為一種治療思路,不僅有一定的中醫(yī)學(xué)理基礎(chǔ),而且也有一定的方證及臨床經(jīng)驗(yàn)的證據(jù),具有重要的臨床實(shí)踐意義。根據(jù)心的功能及其與汗、瘡瘍、疼痛之間的聯(lián)系、營(yíng)衛(wèi)的生病理特點(diǎn)及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方藥的方證特點(diǎn),結(jié)合目前臨床相關(guān)方面的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),歸納該治法的臨床應(yīng)用規(guī)律為:大凡涉及心主血脈異常而以疼痛(心胸疼痛、身痛、肢痛)為主癥的病證可從營(yíng)氣調(diào)治;以及心主神志異常與不寐相關(guān)的病證可從衛(wèi)或從營(yíng)調(diào)治,與感覺異常(肌膚或舌之痛癢或感覺異常)、汗出異常、心神渙散(心悸、怔忡、恍惚等)為主癥的病證可從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治。而當(dāng)心損病證涉及以上多個(gè)病機(jī)表現(xiàn)出復(fù)雜的癥群時(shí),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)可能是其最佳治法之一。

需要指出的是,心病的病機(jī)復(fù)雜,證候類型多,從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治只是治心諸多治法中的一種。由于營(yíng)衛(wèi)之氣生成于中焦,而調(diào)和或調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)的配伍藥法常以調(diào)養(yǎng)脾胃為基礎(chǔ),這可能導(dǎo)致將一些以補(bǔ)中健脾及雙補(bǔ)氣血的方藥,如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯等用于心病的治療與本法相混。在治療心損的病證中,調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)與補(bǔ)中健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血之間確實(shí)存在一定的聯(lián)系,但其在用藥、配伍及功效方面究有不同,應(yīng)予區(qū)別。

“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”,啟發(fā)人們探討心與營(yíng)衛(wèi)之間的聯(lián)系,并由此獲得有關(guān)心損從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治的理解及運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)。既然心與營(yíng)衛(wèi)之間存在密切的關(guān)系,調(diào)治營(yíng)衛(wèi)可治心病,那么一些以治心經(jīng)病證為主的方藥,如導(dǎo)赤散、天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等,是否也可用于以營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為主要病機(jī)所致的諸如寒熱、汗出異常、瘡瘍、感覺異常、疼痛等病證值得研究。

[1]史欣德,孫世發(fā),石歷聞,等.43首桂枝湯加味方分析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2000,11(6):366-368.

[2]宋知行.對(duì)“損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的臨床體會(huì)[J].中醫(yī)雜志,1983,24(4):16-17.

[3]孫廣仁.談“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”[J].山東中醫(yī)雜志,1984,11(4):3-4.

[4]楊德華.桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療頻發(fā)性室早108例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2003,11(6):4-5.

[5]黃德容.桂枝湯臨床應(yīng)用的體會(huì)[J].湖南中醫(yī)雜志,1994,10(3):24-26.

[6]王群紅.桂枝湯及其加減之臨床應(yīng)用[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,23(3):182-184.

[7]秦玉革.營(yíng)衛(wèi)的實(shí)質(zhì)是四氣五味中的明物質(zhì)和暗物質(zhì)[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,11(1):4-7.

[8]王全,劉智碧.桂枝湯治療慢性蕁麻疹31例[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,14(3):77.

[9]吳耀華.桂枝湯加味治療老年性皮膚瘙癢42例[J].菏澤醫(yī)專學(xué)報(bào),1998,10(1):26.

[10]張子福.桂枝湯加味治療老年性皮膚瘙癢58例[J].甘肅中醫(yī),1997,10(5):18.

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