席鳳

(哈密紅星醫(yī)院，新疆哈密839000)

子宮內膜異位癥近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，是女性生殖系統的常見疾病，已成為生育期婦女最重要的婦科常見病之一，而發(fā)生子宮內膜異位癥最多的器官是卵巢。子宮內膜異位癥雖然是一種良性的病變，但是具有惡性行為，如增生、浸潤、轉移和復發(fā)等。已有研究顯示，在縮小子宮內膜異位囊腫上單純的藥物治療無效［1］。隨著腹腔鏡醫(yī)療器械的發(fā)展、患者對腹腔鏡的認識及手術技能的提高，腹腔鏡在子宮內膜異位癥治療中的應用越來越多。2005年3月～2010年6月，我們共使用腹腔鏡治療卵巢子宮內膜異位癥80例，療效顯著優(yōu)于使用開腹手術者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 130例卵巢子宮內膜異位癥患者，年齡17～49歲，病程1個月～11 a。單側囊腫100例(左側56例，右側44例)，雙側囊腫30例。合并PCOS者10例，痛經及不規(guī)則腹痛32例，月經異常者14例，腹部手術史者7例，性交痛及性生活不適者14例，無癥狀者30例。血清CA125水平升高者54例。按照美國生育學會修訂的內異癥分期標準(r-AFS)［2］進行分期，Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期58例、Ⅳ期37例。所有病例均無心臟病、高血壓、糖尿病病史，無嚴重的肝、腎功能損傷，排除惡性腫瘤，術前6個月內無服用激素類藥物史。隨機分為治療組80例和對照組50例。

1.2 治療及療效評價方法 治療組患者均采用氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，出現不孕以及盆腔粘連嚴重的患者需放置舉宮器。取約1 cm弧形小切口在臍下緣，建立氣腹，放置直徑10 mm的內窺鏡和套管，大約是麥氏點水平的兩側下腹另取2個大小在0.5 cm左右穿刺點，必要時作第4個穿刺點在恥骨上，相應套管及手術器械置入進行操作。先探查子宮直腸陷凹、輸卵管、兩側卵巢，再對盆腔腹膜表面根據順時針方向觀察，最后檢查子宮膀胱腹膜陷凹、子宮體，判定為子宮內膜異位癥為在腹腔鏡下若觀察到黑色、紫藍色結節(jié)病灶、巧克力囊腫，判斷臨床分期，并進行手術。用電凝和電灼治療散在的異位病灶。分離子宮及附件的粘連。分離過程中囊腫幾乎無不破裂者，立即吸凈溢出巧克力樣囊液，并沖洗干凈囊腔，恢復正常的盆腔臟器解剖關系。應用電凝止血創(chuàng)面明顯出血者。卵巢邊緣進行修剪，后用可吸收線行卵巢成形術。送取出囊壁病理檢查。手術完成后，為了解輸卵管通暢度，不孕癥患者行雙側輸卵管通液術。若傘端粘連，則行輸卵管傘端造口及成形術。如創(chuàng)面處有滲血及時進行止血，如無滲血則應用生理鹽水反復沖洗盆腔，縫線、關腹。對照組患者采用傳統開腹手術。選用持續(xù)硬膜外麻醉，剖腹探查直視見盆腔腹膜下有大小不一的黑色、紫藍色結節(jié)病灶或巧克力囊腫即可確診為子宮內膜異位癥;分期明確后，采用常規(guī)手術法。所有患者術后第3天開始藥物治療，于月經期第1～5天內開始2.5 mg/次，2次/周，口服孕三烯酮6個月。

用藥期間每月復診1次，停藥后每3個月1次，所有患者隨訪時間為2 a。主要了解其癥狀、痛經癥狀是否緩解，體征，月經情況及有無異常子宮出血，婦科檢查了解子宮直腸陷凹等部位結節(jié)及附件包塊有無復發(fā)等，并行肝、腎功能及B超檢查。同時了解術后用藥情況。合并不孕者，觀察術后妊娠情況。

原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節(jié)消失為完全緩解;原有疼痛癥狀減輕，盆腔結節(jié)變軟、觸痛減輕、縮小為部分緩解;原有盆腔結節(jié)觸痛加重或疼痛癥狀復發(fā)，或超聲檢查提示卵巢出現囊性腫塊，內有稀疏或密集光點，持續(xù)存在2個月以上為復發(fā)［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗，總療效的比較采用Riddi分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利。治療組手術時間(51.6± 10.7)min、術中出血量(54.6±13.1)mL、住院時間(3.1±1.7)d，對照組分別為(124.1±13.9)min、術中出血量(172.5±27.4)mL、住院時間(8.5±2.7) d，治療組手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組(P均＜0.05)。隨訪2 a，對照組完全緩解15例、部分緩解21例、復發(fā)14例、有效(完全緩解+部分緩解)率72%、復發(fā)率28%，對照組分別為20、44、16例、80%、20%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

3 結論

子宮內膜異位癥多發(fā)生在卵巢，可引起盆腔粘連、痛經，影響輸卵管、卵巢之間的關系，嚴重者輸卵管受孕功能受阻，常常是引起女性不孕癥的原因。子宮內膜異位癥的基本病理變化為周圍纖維組織粘連、增生，形成大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或包塊［3］。子宮內膜異位癥的疼痛與局部前列腺素升高、盆腔血管擴張、粘連牽扯、經血逆流、異位囊腫囊內出血或破裂及病灶浸潤度有關［4］。有學者認為，腹水中MMP-2(基質金屬蛋白酶-2)和TIMP-2(基質金屬蛋白酶抑制因子-2)的平衡紊亂導致卵巢排卵障礙和不孕［5］。藥物治療雖然能夠抑制子宮內膜異位癥的病灶的生長，但因病灶附近纖維粘連以及陳舊性血液的影響，藥物治療作用的發(fā)揮受到抑制，并且藥物停止后會諸多癥狀容易重新發(fā)作［6］。

腹腔鏡具有放大作用，特別是與高分辨率的電視系統結合在檢查異位病灶時具有很大優(yōu)越性，加之采取頭低臀高位時腸管上移，腹腔充氣后鏡下視野開闊，視野清晰［7，8］。對子宮內膜異位癥患者，采用腹腔鏡治療對患者造成的創(chuàng)傷較小，出血量較少。在腹腔鏡下可全面了解卵巢、子宮、輸卵管及盆腔情況，判斷有無盆腔粘連、盆腔結核，易發(fā)現骶韌帶、闊韌帶后葉、子宮直腸陷凹等位置的病灶，其放大作用還有利于發(fā)現小病灶。腹腔鏡治療的目的在于異位病灶清除、粘連分離、疼痛緩解、術后復發(fā)減少和再粘連，盆腔器官正常解剖結構和生理功能恢復，提高患者的妊娠率［9］。腹腔鏡下囊腫剔除術可以完全剝除囊壁，且能行病理檢查，這樣就減少復發(fā)的機會，不會遺漏惡性腫瘤的診斷。受孕后有利于抑制子宮內膜異位癥的復發(fā)，腹腔鏡手術后只需月經來潮后即可受孕。Jacobson等［10］提出手術對早期內膜異位癥不育有治療作用，故內膜異位癥不育應及早手術治療。腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥合并不孕的首選治療方法［11］。腹腔鏡能夠有效預防手套滑石粉及紗布等導致的不利影響，避免盆腔長時間暴露，可以有效控制手術后腸粘連發(fā)生率［12］。腹腔鏡手術視野寬闊清晰，可在放大6～8倍的視野中操作，并用電凝、內凝等進行燒灼破壞病灶面達到治療效果，可發(fā)現開腹手術不易發(fā)現的微小病灶，且不易損傷臨近臟器。

治療中我們體會，卵巢內的創(chuàng)面無需縫合，但對于剝除較大的巧克力囊腫(＞5 cm)創(chuàng)面。盡量不穿透皮質或露出卵巢表面，可從卵巢間質內縫合，達到卵巢表面腹膜化，最大限度的減少粘連形成，創(chuàng)面局部放置透明質酸鈉應用于有生育要求的患者［13］。因為卵巢巧克力囊腫大多粘連嚴重，破裂極易出現剔除術中囊腫，因此可先做一小切口在囊腫壁薄弱處，然后迅速用吸引器頭伸入囊腔以抽凈囊液，再對囊腫壁進行剔除。以免灼傷正常的卵巢組織器官特別是卵巢皮質，在腹腔鏡術中電凝止血盡量少用，應選擇在囊腫剝離面的內側面進行電凝止血。術中常不可避免地丟失正常卵巢組織，損傷卵巢功能。有功能卵巢組織的丟失僅出現在卵巢門部位，術中鄰近卵巢門時術者應趨向保守，保留卵巢血供，避免卵巢門周圍過度電凝，清楚解剖界面的剝離。術后為祛除其它手術后的殘余組織及殘余血液，務必用大量生理鹽水對盆腔進行反復沖洗，降低術后粘連及感染幾率，提高手術效果［14］。

對于微小、非典型及侵襲位置較深病灶，手術雖能去除肉眼能辨認的異位病灶，并且不能徹底清除的病灶，粘連致密、分離時破裂、術后因為激素的刺激而增殖復發(fā)［15］。有資料研究表明［16］，不管是傳統的開腹手術還是腹腔鏡手術，手術時都會破壞或切除一部分卵巢組織，破壞了卵泡，影響了雌激素的分泌，在近期內對卵巢功能都會產生一定的影響，表現為雌二醇的下降，子宮內膜異位癥的臨床分期與盆腔病變程度密切相關［17，18］，期別越晚，病變越重，術后加用藥物可有效地治療某些殘存異位灶，減少術后復發(fā)［19］。我們術后采用孕三烯酮治療，其有抗孕激素、阻斷下丘腦—垂體—卵巢軸的刺激，抗雌激素和抗性腺效應的19-去甲睪酮甾類藥物，直接和間接增加游離睪酮水平，抑制卵巢分泌功能，競爭性降低性激素結合球蛋白水平，降低血清雌二醇水平至早卵泡期水平，降低黃體生成素和促卵泡激素水平;孕三烯酮還可以直接發(fā)生抗孕激素和抗雌激素的作用，從而使子宮內膜和異位子宮內膜萎縮;降低血清中誘導型一氧化氮合酶iNOS活性，降低N0水平［20］。因為早期子宮內膜異位癥患者手術治療效果好，術后用藥物誘發(fā)排卵，常常能盡快受孕，為消除殘余及不易清除的病灶并延緩復發(fā)而Ⅲ-Ⅳ期患者術后最好是繼續(xù)藥物治療3～6個月，亦可提高妊娠率［21］。已有學者研究，腹腔鏡術加用孕三烯酮癥狀緩解率分別為 51.1%，明顯高于未用藥組36.4%，而復發(fā)率 8.9%，明顯低于未用藥組39.4%［22］。

本研究結果顯示，采用腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位，術中出血、住院時間均少于傳統開腹手術，療效明顯優(yōu)于傳統開腹手術，值得臨床推廣應用。

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