馮建偉，周樹保，葉軍明

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)已在臨床廣泛開展，但術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)膀胱平滑肌痙攣痛、手術(shù)創(chuàng)面疼痛等引起患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓升高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)創(chuàng)面止血，因此需要理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛以獲得滿意的預(yù)后。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是較理想的解決方法。芬太尼是PCIA常用藥物，但大劑量芬太尼會(huì)引起諸如惡心嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。新型非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)氟比洛芬酯(凱紛)具有靶向鎮(zhèn)痛作用，局部高濃度聚集直接抑制前列腺素合成［1］，同時(shí)提高痛閾，降低神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕中樞敏感性［2］，少有前述芬太尼的不良反應(yīng)［3］。2010年11月～2011年6月，我們觀察了氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼用于TVP術(shù)后靜脈PCIA的鎮(zhèn)痛效果，并將其與單用芬太尼者進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因前列腺肥大行TVP患者48例，年齡60～70歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重的肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙、支氣管哮喘史、消化道潰瘍史，對(duì)本研究所用藥物有過敏史，長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者。隨機(jī)分為A、B組，各24例。

1.2 術(shù)后PCIA及效果評(píng)價(jià)方法 所有患者均于術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。采用腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因5～10 mg，麻醉平面控制在T10以下，硬膜外維持用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因3～5 mL，術(shù)中輸注平衡夜和膠體維持血容量。A、B組均采用常規(guī)方法進(jìn)行TVP。術(shù)后均行PCIA。PCIA用藥配方A組為枸櫞酸芬太尼0.8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL;B組為枸櫞酸芬太尼0.4 mg和氟比洛芬酯100 mg用生理鹽水稀釋至100 mL。PCIA泵的參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量1 mL，背景劑量2 mL/h，單次追加劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。如果鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)呼吸頻率＜8次/min，SpO2＜90%，可用納絡(luò)酮0.4 mg靜注拮抗。觀察并比較兩組以下指標(biāo):①疼痛強(qiáng)度:用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)法量化。分別于術(shù)后2、4、8、12、24 h各對(duì)患者進(jìn)行VAS 1次;②鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):在完成術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)，記錄鎮(zhèn)痛全過程中對(duì)鎮(zhèn)痛泵的實(shí)際按壓次數(shù);③不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后2、4、8、12、24 h的VAS分別為(1.8± 0.3)分、(2.5±0.8)分、(2.3±0.6)分、(2.1±0.2)分、(1.7±0.5)分，B組分別為(1.9±0.4)分、(2.7 ±0.7)分、(2.2±0.5)分、(2.0±0.4)分、(1.8± 0.7)分，兩組各時(shí)點(diǎn)VAS相比，P均＞0.05。A、B組PICA過程中鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)分別為(8.0±0.4)次、(8.1±0.3)次，兩組相比，P＞0.05。A組鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)惡心7例、嘔吐4例、頭暈嗜睡5例、皮膚瘙癢2例、尿潴留3例、呼吸抑制2例，B組分別為3、2、2、1、0、0例，兩組比較，P＜0.05。

3 討論

TVP術(shù)后后尿道創(chuàng)傷、放置三腔尿管、膀胱持續(xù)沖洗、血塊等刺激膀胱三角區(qū)和膀胱頸等因素，可誘發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣，臨床表現(xiàn)為恥骨區(qū)會(huì)陰部及尿道外口不適、尿意緊迫、肛門墜脹等，部分患者出現(xiàn)膀胱尿道陣發(fā)性收縮痛。患者膀胱痙攣導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱內(nèi)靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創(chuàng)緣反復(fù)被牽拉，不但增加患者痛苦，也可能增加繼發(fā)出血，延長術(shù)后沖洗時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)。前列腺增生癥的患者年齡偏大，多伴有心腦血管及其他系統(tǒng)疾病。術(shù)后疼痛刺激可使血壓、心率、血糖升高，合并高血壓、冠心病、慢支、肺氣腫等心肺功能較差及糖尿病的患者心腦血管意外的發(fā)生率增大，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的恢復(fù)是非常必要的。

凱紛是一種新型NSAIDs，其鎮(zhèn)痛效果是阿司匹林的50倍，與口服制劑相比避免了局部胃黏膜刺激等不良反應(yīng)，而且起效更快，靜脈注射后5～10 min即達(dá)峰值，半衰期為5.8 h。凱紛有顯著的靶向性，可選擇性地聚集在疼痛局部，疼痛局部藥物濃度高，但在正常組織分布量極少，可以實(shí)現(xiàn)低劑量靶向治療，故對(duì)各種疼痛的鎮(zhèn)痛效果作用顯著。由于手術(shù)創(chuàng)傷，受損組織會(huì)釋放出疼痛介質(zhì)和前列腺素(PG)。非甾體抗炎藥可減少局部、脊髓和中樞的敏感性，抑制PG的生物合成從而減少痛覺沖動(dòng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［4］。本研究B組所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中多數(shù)為輕度疼痛，少數(shù)為中度疼痛，鎮(zhèn)痛的滿意度均在50%以上，兩組VAS評(píng)分、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均無明顯差異，表明其鎮(zhèn)痛作用明顯。A組惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)較B組多，與張燕等［5］研究結(jié)果相似，說明凱紛靶向聚集的特性可減少阿片類藥物的應(yīng)用，從而減少阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。樓怡等［6］認(rèn)為1 mg/mL的氟比洛芬酯與芬太尼伍用可減少芬太尼在腹部手術(shù)中的用量達(dá)50%。有研究證實(shí)長時(shí)間的應(yīng)用阿片類藥物可激活疼痛促進(jìn)系統(tǒng)(NMDA-NO-COX)，并降低了其鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs不易產(chǎn)生耐受性，并可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，氟比洛芬酯脂微球載體注射液鎮(zhèn)痛作用明顯，而且不良反應(yīng)輕微，能有效解除前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣和術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性，且不影響麻醉過程中大腦的正常血流量、氧合作用和麻醉狀態(tài)患者清醒的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該可以成為術(shù)前和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用藥的新選擇［7，8］。

［1］Takada M，F(xiàn)ukusaki M，Terao Y，et al.Preadministration of flurbiprofen suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation［J］.J Clin Anesth，2007，19(2):97-100.

［2］段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.中國新藥雜志，2004，13(9):851-852.

［3］Langford RM，Mehta V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia［J］.Biomed Pharmacother，2006，60(7): 323-328.

［4］Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of NSAIDs in pre-emptive analgesia［J］.Drugs，2003，63(24):2709-2723.

［5］張燕，趙延華，何振洲，等.氟比洛芬酯用于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):475-477.

［6］樓怡，蔡云彪.氟比洛芬酯用于腹部手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(8):1186-1187.

［7］Hirota K，F(xiàn)ukushi S，Baba S，et al.Flurbiprofen does not change the bispectral index and 95%spectral edge frequency during total intravenous anaesthesia with propofol and fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2002，19(7):483-486.

［8］張林，劉伏友.人白蛋白對(duì)HK-2細(xì)胞FN、TGF-β1、IL-6分泌水平的影響［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14(2):540-543.