張紀云

(江蘇省揚中市人民醫(yī)院,江蘇揚中,212200)

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7 cm以下或位于直腸下1/3的直腸癌,占直腸癌的75%左右[1]。隨著對直腸癌病理組織學研究的深入、手術方式的改進及器械的進步,越來越多的低位直腸癌患者成功實施了保肛手術。將全直腸系膜切除術(TME)理念用于低位直腸癌的手術治療中,不僅能提高淋巴結清除效果,降低術后局部復發(fā)率,而且不會增加術后并發(fā)癥,故TME聯(lián)合雙吻合器已成為低位直腸癌保肛手術的首選手術方式[2-3]。本院近5年來開展了36例低位直腸癌保肛手術,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年 5月—2012年 5月本院采用 TME聯(lián)合雙吻合器法進行低位直腸癌保肛手術36例,其中男24例,女12例,年齡 26～76歲(平均51.7歲);病灶距肛門平均4.5 cm,腫瘤縱徑2.5～6.2 cm(平均4.8 cm),橫徑3.5～7.8 cm(平均5.7 cm);Dukes′A 6例 ,Dukes′B 20 例 ,Dukes′C 6例,Dukes′D 4例;組織學分類:腺癌28例,粘液腺癌4例,乳頭狀癌2例,腺瘤癌變2例。

1.2 結果

36例均采用 Dixon′s術(直腸癌骶前切除術),手術時間2～3.5 h,平均2.5 h,手術過程順利,腫瘤均獲得根治性切除;本組未發(fā)生圍術期死亡,恢復較好;術后大便次數(shù)均較多,一般半年后恢復至正常,無肛門失禁;術后并發(fā)癥為切口感染3例,吻合口出血1例,吻合口瘺1例,吻合口狹窄1例。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:護士首先全面熟悉患者病情,了解患者的心態(tài)、家庭支持及有無其他疾病。做好保護性治療,此類患者往往對手術及預后感到恐懼,擔心術后的飲食、活動及自理能力受到影響,故護士應主動熱情接待患者,向其介紹同室的病友并介紹同種疾病康復的例子。多與患者進行交談,鼓勵其說出憂慮及困難,并盡量給予幫助或解決,以緩解其壓力。

腸道準備:做好充分的腸道準備可有效減少或避免此類手術發(fā)生術中污染及術后感染,有利于吻合口愈合。本組36例患者均于術前3d進流質飲食,口服番瀉葉,并口服腸道抗生素如甲硝唑、慶大霉素、諾氟沙星等;在術前1 d予7%甘露醇300 mL口服;遵醫(yī)囑予電解質靜脈滴注,滴注過程中注意觀察患者的反應及穿刺部位局部情況,避免靜脈炎;術前 12 h禁食。清潔腸道,首先應做肛指了解病變部位、大小及有無直腸狹窄,再用肥皂水清潔灌腸,取左側臥位,灌腸后囑患者左右翻身,讓灌腸液與腸壁充分接觸,以提高清潔灌腸的效果。灌腸時應動作輕柔,勿損傷腸粘膜,深度約15 cm左右,同時注意保護患者的隱私。

營養(yǎng)支持治療:外科住院患者中,有50%存在不同程度的營養(yǎng)不良[4]。低位直腸癌患者由于大便困難,進食量常不自覺減少,表現(xiàn)為蛋白質、熱量攝入不足。此外,很多患者來自農村,缺乏疾病相關知識,不能及時就診,加上疾病本身的原因,營養(yǎng)不良表現(xiàn)更為明顯。因此術前需充分評估患者的營養(yǎng)狀況,積極進行營養(yǎng)支持治療,并通過飲食改善患者全身營養(yǎng)情況,如進食高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食,及早糾正水電解質紊亂。體質衰弱者可適當輸血、白蛋白支持治療,增強其對手術的耐受性。術后根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況,給予腸外營養(yǎng)。

皮膚準備:常規(guī)手術區(qū)域皮膚清潔,清除毛發(fā)及污垢,備皮時動作輕柔,嚴防損傷皮膚,標記手術部位標識。

保證患者充足睡眠:保持病房清潔、安靜,限制夜間探視。適當用溫水泡腳,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

基礎病的治療:患者術前可能檢查出不同的心肺等基礎病,需行相應治療,使患者順利度過手術。

2.2 術后護理

觀察生命體征:按全麻術后常規(guī)護理,去枕平臥6 h,頭偏向一側,避免誤吸,保持呼吸道通暢,給予吸氧。行多功能監(jiān)護,嚴密觀察患者生命體征,同時注意其面色、體溫,并耐心傾聽患者主訴。記錄出入量,維持水和電解質、酸堿平衡,待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位,及時對患者進行有效有序輸液。指導患者翻身,促進腸蠕動,并教會患者熟練掌握胸式呼吸及床上排便的方法,以防術后呼吸道并發(fā)癥[5]。

飲食指導:為預防吻合口瘺,控制大便次數(shù),必須制定合適的飲食營養(yǎng)計劃。術后1～3 d禁食,3～4 d腸道功能恢復、肛門排氣,胃管拔除后進流質,逐漸增加到全流食,7～9 d進半流食,進食過程中應注意患者有無腹痛、腹脹情況,2周后進普食。指導患者少食多餐,進高蛋白、高熱量、高維生素、無刺激、易消化少渣飲食,避免便秘和腹瀉,注意衛(wèi)生,防止消化不良[6]。

切口護理:直腸癌手術大多屬于Ⅱ類切口,術后容易并發(fā)切口感染。故術后應嚴格執(zhí)行無菌操作原則,保持切口敷料清潔干燥,嚴密觀察切口周圍皮膚顏色及溫度,發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液時,應及時更換。術后根據(jù)患者的需要留置鎮(zhèn)痛泵,防止因切口劇烈疼痛而影響愈合。肛門部位定期換藥,保持清潔干燥。

引流管的護理:患者術后常規(guī)留置骶前引流管及尿管,部分留置胃管,故加強管道的護理顯得尤為重要。在護理過程中應注意密切觀察:①保持引流管在位、通暢,確保有效引流,這是預防和治療吻合口瘺的關鍵,此外引流管的長度應適宜,不應有張力。為保持引流管通暢,需定時觀察引流管情況并按時擠壓引流管,如引流量出現(xiàn)異常,可讓患者改變體位,調整引流管位置,并予沖洗,且及時匯報醫(yī)生。同時,避免引流液逆流,避免引流管受壓、扭曲或折疊。②準確記錄引流的量并觀察其性質。一般術后第1天引流量最多,此后漸減少并停止,術后3 d內引流量一般為100～400 mL,如引流量突然增加或顏色鮮紅或患者主訴不適,應及時匯報醫(yī)生處理。更換引流袋時嚴格按無菌操作進行,留置尿管3～4 d后夾閉尿管,鍛煉膀胱功能,如尿液混濁、沉淀有結晶應予膀胱沖洗。

排便護理及功能訓練:患者排便后,需保持局部清潔干燥,可予熱濕敷、溫水坐浴,防治肛周炎[7]。部分患者在術后3～6個月可持續(xù)出現(xiàn)以大便次數(shù)增多、控便能力下降、大便不成形、肛門墜脹感及黏液便為主要特征的“前切術后綜合征”,因此,必須重視術后排便功能的訓練。具體方法:①縮肛運動,術后進行縮肛運動,可盡快恢復肛—直腸環(huán)的功能,有利于早日恢復排便功能。術后1周即開始進行,早晚各進行肛門收縮訓練30～50次。②排便反射訓練,每日早飯后進行排便訓練,排便時軀體前傾、臀部抬高,盡量使大便1次排空。

吻合口瘺觀察及預防:吻合口瘺是保肛術最常見的并發(fā)癥,如果得不到及時的治療可導致腹膜炎而危及生命。術后吻合口瘺多發(fā)生在7 d左右[8],密切觀察有無發(fā)熱,腹痛及盆腔引流液的性狀(有無糞樣)。預防措施如下:①持續(xù)胃腸減壓,保持引流通暢、有效;②營養(yǎng)低于肌體需要量時應給予血漿靜滴、輸入白蛋白等,以提高膠體滲透壓,防止低蛋白引起吻合口瘺;③防止呼吸道感染,常規(guī)霧化吸入,2次/d,指導正確咳嗽咳痰,避免因腹壓增加、吻合口張力大而引起吻合口瘺;④盡量減少便秘的發(fā)生,可讓患者適當飲水,大便干燥者可服醫(yī)用液狀石蠟油,以利排便通暢;⑤密切觀察腹腔引流液的性質、氣味、顏色及量,同時密切注意患者的體溫,及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

會陰護理:直腸手術后,會陰部管道多,術后可用稀碘附或洗必泰以棉球消毒會陰,2次/d,保持會陰部清潔干燥,護理時用屏風遮擋,注意保護患者隱私。

預防腸梗阻:鼓勵患者早期活動,術后24 h協(xié)助患者床上活動,2～3 d行床邊活動。同時觀察患者有無腹痛、腹脹,有無肛門排便、排氣?；顒恿繎驖u進,活動時注意安全,預防跌倒,并注意天氣變化,預防感冒。

3 討 論

超低位結腸—直腸吻合術已成為低位直腸保肛手術的主要術式,雙吻合器技術的應用使更低位直腸癌的保肛成為可能,但是這也增加了吻合瘺的發(fā)生率[9-10],故臨床工作中應加強觀察和護理,而吻合口瘺更應是護理人員工作的重點。作者認為,對低位直腸癌患者進行充分的術前腸道準備和心理護理,術后加強營養(yǎng)支持治療,保持患者切口及肛門干燥清潔,并注重引流管的觀察護理,均有利于患者的恢復。經2～19個月隨訪得知,本組患者均未發(fā)生切口癌種植、吻合口復發(fā)和遠處轉移,排便功能也基本恢復正常。綜上所述,圍術期的精心護理是手術成功的重要保障。

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