陳 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇南京,210029)

循證護(hù)理[1]正在成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向,被逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。胃腸道術(shù)后,由于麻醉、手術(shù)牽拉和胃腸道重建等因素導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢,主要表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)消失、術(shù)后排氣、排便功能障礙。如何安全有效地縮短術(shù)后第1次排氣時(shí)間和胃管留置時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,這是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。2011年10—12月本院胃腸外科將循證護(hù)理運(yùn)用于胃腸道疾病患者術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)的護(hù)理實(shí)踐中,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年10—12月在胃腸外科行胃腸道手術(shù)的患者147例,男 78例,女 69例;年齡 46～67歲,平均(51.69±9.78)歲;其中全胃切除術(shù)35例,全胃加脾臟切除10例,胃大部切除術(shù)45例,小腸部分切除術(shù)20例,結(jié)腸部分切除術(shù)10例,直腸部分切除術(shù)27例;術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛;所有患者均未見嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

2 循證護(hù)理

2.1 提出循證問題

傳統(tǒng)的促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方法包括術(shù)后早期活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)前禁食、肛管排氣、使用胃腸動(dòng)力藥及中醫(yī)藥治療等[2],但效果不理想,部分患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、嘔吐、腸梗阻等癥狀。國外有研究發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖能顯著改善術(shù)后胃腸功能。本研究基于患者的情況提出以下兩點(diǎn)問題:①胃腸道術(shù)后患者咀嚼口香糖能否促進(jìn)腸蠕動(dòng);②同單純的早期功能鍛煉相比,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能否使胃腸道術(shù)后患者恢復(fù)腸蠕動(dòng)的時(shí)間提前。

2.2 循證檢索

電子檢索 Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間均為建庫至今。檢索關(guān)鍵詞包括:胃腸道術(shù)后、腸蠕動(dòng)、早期功能鍛煉、咀嚼口香糖、循證護(hù)理 、Gastrointestinal tract、bowel movements、early functional exercise、chewing gum 等 。

根據(jù)上述的檢索策略,分別在各數(shù)據(jù)庫檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。通過剔除重復(fù)文獻(xiàn),逐一閱讀所選文獻(xiàn)的摘要,并結(jié)合文獻(xiàn)檢索內(nèi)容與范圍,確定最終納入文獻(xiàn)為1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和7篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)。其中3篇RCT[3-5]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]來自Pubmed,4篇RCT[7-10]來自中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫。

2.3 證據(jù)評(píng)價(jià)

根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對證據(jù)的界定及分級(jí)方法對所獲證據(jù)的真實(shí)性和適用性進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)。具體分級(jí)方法為:Ⅰ級(jí)證據(jù),證據(jù)來自對所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià);Ⅱ級(jí)證據(jù),證據(jù)來自于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對照試驗(yàn);Ⅲa級(jí)證據(jù),證據(jù)來自設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對照試驗(yàn);Ⅲb級(jí)證據(jù),證據(jù)來自于有對照組的隊(duì)列研究、病例對照分析研究或時(shí)間序列研究;Ⅲc級(jí)證據(jù),證據(jù)來自設(shè)有歷史對照的比較性研究或無對照的時(shí)間序列研究;Ⅳ級(jí)證據(jù),證據(jù)來自于個(gè)案分析。

證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià):3篇來自Pubmed的RCT[3-5]隨機(jī)分組方法明確,組間基線一致,有盲法描述,干擾及混雜因素控制好,真實(shí)性較高,證據(jù)分級(jí)為Ⅱ級(jí)證據(jù);1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]檢索數(shù)據(jù)庫全面,方法學(xué)明確,證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)證據(jù);4篇來自中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫的RCT[7-10]隨機(jī)分組方法明確,組間基線未描述,盲法未描述,證據(jù)分級(jí)為Ⅲa級(jí)證據(jù)。

證據(jù)的適用性評(píng)價(jià):胃腸道術(shù)后患者咀嚼口香糖能否促進(jìn)腸蠕動(dòng):早期給予患者咀嚼口香糖,通過咀嚼運(yùn)動(dòng)及口香糖對口腔的刺激,引起一系列神經(jīng)體液反應(yīng)。一方面通過刺激咽部機(jī)體感受器,刺激迷走神經(jīng),引起消化液分泌增加,使胃腸活動(dòng)增加,有利于胃腸動(dòng)力恢復(fù);另一方面,咀嚼運(yùn)動(dòng)本身可反射性地引起胃、胰、肝和膽囊的活動(dòng),促進(jìn)消化液的分泌,從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)[11]。咀嚼口香糖是根據(jù)假飼(sham feeding)的原理,利用咀嚼口香糖對口腔的刺激,通過神經(jīng)體液反射,促進(jìn)消化液分泌,使胃腸道的蠕動(dòng)增加,從而促進(jìn)腹部手術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)[7](Ⅲa級(jí)證據(jù))。有研究[3]報(bào)道利用“假飼”的原理,讓結(jié)直腸手術(shù)后患者咀嚼口香糖可以有效降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率(Ⅱ級(jí)證據(jù))。2009年Abd-EI-Maeboud等[4]對200例全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的研究中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)(Ⅱ級(jí)證據(jù))。使用咀嚼口香糖促進(jìn)直腸癌術(shù)后胃腸功能的康復(fù)是一種安全、便捷的治療方式。術(shù)后咀嚼口香糖可以達(dá)到與術(shù)后早期進(jìn)食類似的效果[5]。

與單純早期功能鍛煉相比,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能否使胃腸道術(shù)后患者腸蠕動(dòng)的時(shí)間提前:2006年Schuster等[3]對34例乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者的研究表明,咀嚼口香糖組比對照組術(shù)后排氣時(shí)間平均提早14.8 h,住院時(shí)間縮短2.5 d(Ⅱ級(jí)證據(jù))。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]證實(shí),結(jié)直腸切除術(shù)后咀嚼口香糖可以促使患者術(shù)后肛門排氣的時(shí)間提前18.3%,排便時(shí)間提前26.7%,出院時(shí)間較術(shù)后常規(guī)護(hù)理提前14.6%(I級(jí)證據(jù))。

陳麗芬[8]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)納入178例膽道探查術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖加早期功能鍛煉組與單純早期功能鍛煉相比,平均17 h就出現(xiàn)首次肛門排氣,37 h出現(xiàn)首次排便,5 d即可出院,均顯著低于單純早期功能鍛煉組。研究表明膽道探查術(shù)后早期咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),提早肛門排氣、排便時(shí)間,減少術(shù)后住院時(shí)間(Ⅲa級(jí)證據(jù))。

陳巍[9]對腹部術(shù)后患者給予早期咀嚼無糖口香糖以促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)。通過比較術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院天數(shù),發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖加早期功能鍛煉后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均比單純早期功能鍛煉短,住院天數(shù)比單純早期功能鍛煉組少(Ⅲa級(jí)證據(jù))。

王少淵[10]對直腸術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況進(jìn)行研究。結(jié)果表明將兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行比較,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉組、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于單純早期功能鍛煉(Ⅲa級(jí)證據(jù))。

以上結(jié)論表明,胃腸道術(shù)后咀嚼口香糖可以顯著促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),縮短首次腸鳴音、排氣和排便時(shí)間,減少住院時(shí)間。值得注意的是,咽下口香糖會(huì)導(dǎo)致腸梗阻,誤吸口香糖會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞和繼發(fā)性心跳驟停[12]。因此,在今后研究中應(yīng)詳細(xì)介紹隨機(jī)分配的方法,盡量采用盲法,降低偏倚的產(chǎn)生,提高試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性,開展多中心、大樣本以獲得更可靠的證據(jù)。

2.4 循證護(hù)理

所獲證據(jù)提示胃腸道術(shù)后除常規(guī)功能鍛煉外,術(shù)后第1天由責(zé)任護(hù)士給予患者無糖口香糖1粒咀嚼,每次15 min,每日3次,直至肛門排氣。每日責(zé)任護(hù)士詢問患者是否有惡心、嘔吐、腹脹等不適,能否耐受術(shù)后咀嚼口香糖,記錄患者肛門排氣、排便時(shí)間。

通過與患者及家屬協(xié)商,本組147例胃腸道手術(shù)患者均同意使用以上方法促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),但有2例患者不能耐受咀嚼口香糖,故給予其他輔助方法。其余患者能良好耐受術(shù)后咀嚼口香糖,均未發(fā)生口香糖的誤吸事件。

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