(淄博市婦幼保健院，山東淄博255021)

肝動脈栓塞化療(TACE)聯(lián)合三維適形放療(3DCRT)或高超度超聲聚焦(HIFU)都是治療肝細胞癌(HCC)的常見非手術(shù)聯(lián)合治療方式，且患者選擇標(biāo)準(zhǔn)上大致相同。2003年9月～2010年5月，我們對比觀察了二者的療效和不良反應(yīng)情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年9月～2008年2月我院腫瘤科收治的HCC患者57例，男50例，女7例;年齡31～78歲，平均56歲;AFP＜400 ng/mL者29例，≥400 ng/mL者28例;病灶數(shù)目1個者35例，≥2個者22例;腫瘤直徑＜10 cm者33例，≥10 cm者24例;AJCC分期Ⅰ～Ⅲ期23例，Ⅳ期34例;有門靜脈癌栓或門靜脈受侵者15例，無受侵者42例;Child-Pugh分級A級47例，B級10例。將患者隨機分為A組34例和B組23例。

1.2 治療方法 兩組先行TACE治療，約4周1次，均行2～3次。A組于TACE治療約4周后行3DCRT治療，3DCRT治療采用 SIMENS加速器6 MV X線，Star2000三維治療計劃系統(tǒng)，SIMENS螺旋CT掃描定位。采用常規(guī)分割，單次劑量2 Gy，5次/周，總DT 44～60 Gy。B組于TACE治療后2～4周行HIFU治療，HIFU采用JC型海扶超聲聚焦刀。治療探頭一般選用頻率0.8 MHz，焦距100、135、160 mm;一般采用縱向掃描治療，掃描方式以直線掃描為主，偶用匯聚掃描治療，治療功率100～400W。

1.3 效果評價方法 所有患者隨訪0～24個月觀察遠期治療效果，記錄患者死亡時間，計算治療開始后的存活時間，對于失訪患者記錄其最后一次隨訪時間，對于24個月后依然存活者不再隨訪。不良反應(yīng)主要是根據(jù)開始治療后0～6個月患者的體檢、血常規(guī)、血生化來進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩組比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠期療效比較 兩組隨訪平均10.4個月，A組失訪6例、B組3例。中位生存時間A組12.97 個月、B 組 17.19 個月，兩組比較，P ＜0.05。A組6個月及1、2年生存率分別為84.8%、50.1%、12.5%，B 組分別為95.7%、70.9%、30.7%，兩組比較，P ＜0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，其中A組出現(xiàn)食欲減退1～2級、3～5級各17例，腹瀉1～2級26例、3～5級8例，惡心嘔吐1～2級15 例、3 ～5 級19 例;B 組分別為13、10、22、1、11、12例，兩組比較，P均＞0.05。兩組均出現(xiàn)肝功能異常，其中A組出現(xiàn)ALT增高1～2級8例、3～5級26例，ALP增高1～2級7例、3～5級27例，膽紅素增高1～2級5例、3～5級29例;B組分別為12、11、10、13、7、14 例，兩組 ALT 增高3 ～5 級者比較，P＜0.05。兩組均出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)異常，其中A組出現(xiàn)皮膚燒傷1～2級34例、3～5級0例，放射性皮炎1～2級24例、3～5級10例;B組分別為18、5、23、0例，兩組燒傷、放射性皮炎3～5級者比較，P均＜0.05。兩組均出現(xiàn)血常規(guī)異常，其中A組白細胞減少1～2級21例、3～5級13例，貧血1～2級29例、3～5級5例，血小板減少1～2級28例、3～5級6 例;B 組分別為17、6、21、2、22、1 例，兩組比較，P均＞0.05。A組出現(xiàn)發(fā)熱1～2級25例、3～5級9例，B組分別為12、11例，兩組比較，P 均 ＞0.05。A組6例出現(xiàn)放射性肝病(RILD)并均于不久死亡，B組未出現(xiàn)該不良反應(yīng);兩組比較，P＜0.05。

3 討論

TACE被廣泛用于晚期HCC患者的治療，但單用TACE治療的遠期療效并不令人滿意，因此需要采取多種模式治療相結(jié)合。

3DCRT被認為是治療不能手術(shù)的HCC(甚至合并門靜脈 癌 栓)的有效 方法［1～5］。TACE 聯(lián)和3DCRT可以起到協(xié)同作用，這主要是因為:①TACE后瘤體縮小，可以縮小照射范圍，增加腫瘤劑量，提高了正常肝臟的耐受性。②TACE后由于碘油的沉積使得腫瘤靶區(qū)的邊緣更加清晰，使得靶區(qū)標(biāo)注更加容易而且準(zhǔn)確。③肝內(nèi)播散常見于HCC的患者，由于這些播散病灶太小，CT掃描有時很難發(fā)現(xiàn)，而碘油卻可沉積在這些小病灶處，勾畫靶區(qū)時可以把這些小病灶包括在內(nèi)，避免漏照。④將3DCRT與TACE相結(jié)合能夠克服TACE的缺點，利用3DCRT精確定位、精確擺位、精確治療的優(yōu)勢，對栓塞效果不理想的和(或)腫瘤邊緣實施進一步的治療，瘤灶邊緣的腫瘤細胞又是含氧豐富的細胞，對射線是比較敏感的。⑤TACE后腫瘤內(nèi)的抗癌藥還可能起到放療增敏的作用［6］。

HIFU作為一種治療HCC的微創(chuàng)技術(shù)，能夠在不損害周圍器官和覆蓋組織的前提下實現(xiàn)經(jīng)皮消融不同大小和形狀的腫瘤。動物實驗［7，8］結(jié)果表明，HIFU可以完全消除肝臟惡性腫瘤的目標(biāo)，可以提高被移植肝臟腫瘤動物的生存期。臨床研究顯示，HCC用HIFU治療后主要的組織學(xué)變化是靶腫瘤的凝固性壞死和腫瘤小血管的嚴重破壞。TACE聯(lián)合HIFU治療可以起到協(xié)同作用，這是因為:① TACE可以在一定時間內(nèi)減少瘤體血供，尤其在第1和(或)第2次最明顯，利于靶區(qū)升溫，提高HIFU療效。②由于碘油的沉積使病灶邊界更加清晰，便于超聲定位。③HIFU治療可以用來消除TACE術(shù)后殘留的癌細胞。④TACE術(shù)后，瘤體血液供應(yīng)減少，允許減低超聲能量和縮小輻射區(qū)域，縮短聚焦超聲治療時間，因此可能會減少潛在的不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合HIFU治療遠期效果優(yōu)于TACE聯(lián)合3DCRT治療。TACE聯(lián)合3DCRT治療組患者更易出現(xiàn)ALT增高、放射性皮炎和RILD，TACE聯(lián)合HIFU治療組患者更易出現(xiàn)皮膚燒傷。RILD是一種嚴重的放射性肝損傷，多呈亞急性過程，常發(fā)生于放療后的4周～6個月，目前尚無特殊有效的治療方法。文獻報道，正常肝臟平均放射劑量(MDTNL)與RILD的發(fā)生密切相關(guān)，并將其作為預(yù)測RILD發(fā)生的重要因素。另外，有學(xué)者對發(fā)生RILD的可能相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)HBV、年齡、腹水、Child-Pugh肝功能分級、門靜脈癌栓、腫瘤最大直徑、PTV體積提示與 RILD發(fā)生有關(guān)。經(jīng)Logstic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有HBV和Child-Pugh肝功能分級是RILD發(fā)生的獨立預(yù)后因素。因此，對于發(fā)生RILD概率較大的患者在行放射治療時應(yīng)把上述因素考慮在內(nèi)。

總之，兩種不同的聯(lián)合治療方式治療HCC各有優(yōu)缺點，3DCRT有可能導(dǎo)致嚴重的RILD，HIFU治療需要做全身麻醉或硬膜外麻醉，如果操作不當(dāng)或適應(yīng)證掌握不準(zhǔn)確，亦會造成不必要的損傷，如皮膚灼傷、大血管后神經(jīng)誤傷、周圍臟器損傷等。

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