(山東省胸科醫(yī)院，濟南250013)

頑固性氣胸反復發(fā)作，長期不愈，多次胸膜腔穿刺、長時間胸腔引流，給患者帶來痛苦;住院時間延長，增加了肺部感染、膿胸及深靜脈血栓的機會，甚至危及生命。2005年1月～2009年6月，我們在持續(xù)負壓吸引輔助下，結合體位變換，經(jīng)引流管胸腔內注射自體血治療頑固性氣胸92例，并觀察該方法的有效性及安全性?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 146例患者均符合頑固性氣胸的診斷標準:自發(fā)性氣胸經(jīng)肋間水封瓶引流或加負壓持續(xù)吸引，仍然漏氣超過14 d者;單側氣胸發(fā)作超過2次以上，或雙側氣胸發(fā)作3次以上者［1］。其中男118例、女 28例，年齡 15～85(42.5±12.8)歲;原發(fā)性氣胸42例，繼發(fā)性氣胸104例;繼發(fā)性氣胸中患慢性阻塞性肺疾病46例，肺結核12例，支氣管哮喘16例，肺間質纖維化14例，肺大皰12例，矽肺2例，結節(jié)病2例。單側氣胸137例(左側82例，右側55例)，雙側氣胸9例?；颊呒韧鶡o行胸膜腔粘連術或胸部手術史。將患者隨機分為治療組92例和對照組54例。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)對癥處理，包括氧療、臥床休息、抗感染、營養(yǎng)支持等;根據(jù)X線胸片、胸部CT行氣胸定位，給予胸腔插管閉式引流。治療組經(jīng)胸腔閉式引流管行持續(xù)負壓吸引，應用負壓(－18～－5 cmH2O)時應自小而大，不可過大、過快，以患者無胸痛、胸悶、心慌等不適為宜;選擇合適體位(患者依次取仰臥位、患側臥位、健側臥位、俯臥位、頭低臀高位等)至引流管無氣體引出(排除引流管堵管因素)，此時患側肺復張或基本復張(聽診呼吸音恢復、好轉或X線檢查證實)，保持該體位4～6 h;經(jīng)胸腔引流管胸腔內注射2%利多卡因10 mL，10 min后由助手在無菌操作下，抽取患者肘靜脈血50～100 mL(體質量 ＜50 kg，自體血50～70 mL;體質量≥50 kg，自體血70～100 mL)，立刻經(jīng)引流管一次性胸腔內注射，并用生理鹽水10 mL沖引流管。夾管后囑患者反復轉動體位(仰臥位、患側臥位、健側臥位、俯臥位、頭低臀高位等)，0.5 h更換1次。其間注意觀察患者癥狀及肺部體征，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀或肺部體征提示漏氣，即放開引流管繼續(xù)負壓吸引，并抬高引流管胸腔外側段，使其只引出氣體，防止胸腔內自體血引出;變換體位至肺復張，保持該體位4～6 d;引流管無氣體引出，夾管觀察;再反復轉動體位，使自體血與臟、壁層胸膜充分接觸。如引流3 d，引流管仍有氣體引出，胸膜破口未閉合，氣胸未愈，可重復以上負壓吸引、自體血胸腔注入、反復轉動體位等步驟。引流管無氣體引出，查體、X線檢查證實患側肺復張3～5 d，可拔出胸腔引流管，拔管后1個月內避免劇烈活動。對照組應用5%葡萄糖100 mL加紅霉素0.75～1 g(體質量 ＜50 kg，紅霉素0.75 g;體質量≥50 kg，紅霉素1.0 g)代替自體血經(jīng)引流管注入胸腔內，注藥前10 min先向胸腔內注入2%利多卡因10 mL，其他操作步驟同治療組。如治療3次仍未成功，則改其他方法治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩組計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療次數(shù)及療效比較 治療組1次治療成功67 例(72.8%)，2 次治療成功20 例(21.7%)，3次治療成功2例(2.2%)，總共治療成功89例(96.7%);對照組分別為 29 例(53.7%)、13 例(24.1%)、5 例(9.3%)及 47 例(87.0%);兩組 1次治療成功率、總成功率比較，P均＜0.05。

2.2 兩組復發(fā)情況比較 術后隨訪2 a。治療組6個月內復發(fā) 1例(1.1%)，6～12個月復發(fā) 1例(1.1%)，1 ～2 a復發(fā) 2 例(2.2%)，總復發(fā)率4.5%;對照組分別為 3 例(6.4%)、3 例(6.4%)、4例(8.5%)及21.3%;兩組復發(fā)率比較，P ＜0.05。

2.3 兩組不良反應比較 治療組出現(xiàn)輕微胸痛(胸痛程度輕微，患者可忍受，無需應用藥物干預，2 h內可自行緩解)6例(6.5%)，劇烈胸痛(胸痛程度較劇烈，經(jīng)心理疏導患者仍不能忍受，2 h內不能自行緩解，需使用止痛藥物進行臨床干預)0例，發(fā)熱2例(2%)，總不良反應發(fā)生率為8.7%;對照組分別為24例(44.4%)、11 例(20.4%)、9 例(16.7%)及81.5%。兩組總不良反應發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

自發(fā)性氣胸是呼吸科常見急癥，經(jīng)內科保守治療、胸腔穿刺及胸腔閉式引流術雖能緩解或治愈，但易復發(fā);首次發(fā)作的復發(fā)率為20%，2次發(fā)作的復發(fā)率為50%，而3次發(fā)作的復發(fā)率為80%［2］。氣胸復發(fā)率隨復發(fā)次數(shù)增加而明顯升高。有效的預防氣胸復發(fā)及頑固性氣胸的治療始終是臨床醫(yī)師關注和研究的重要課題。頑固性氣胸的治療方法有外科手術、胸腔鏡手術、胸膜腔粘連術，還有經(jīng)氣道纖維支氣管鏡下封堵肺漏氣支氣管［3］。外科手術治療頑固性氣胸復發(fā)率低，是最有效的方法;然而因其創(chuàng)傷大，手術風險大，不良反應多，心肺功能不全者難以承受手術，故外科手術受到限制。近年來胸腔鏡技術發(fā)展較為迅速，其治療頑固性氣胸具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快特點，臨床廣泛應用;但由于胸腔鏡設備要求高，手術費用較高，且胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸有以下禁忌:①胸腔內廣泛而致密的粘連;②肺功能較差，不能耐受單側肺通氣［4］。盡管經(jīng)氣道纖支鏡下氣胸介入治療方法問世多年，但肺漏氣支氣管定位方法較少，因而該法臨床應用較少。胸膜腔粘連術對肺功能幾乎沒有影響［5］，無明顯禁忌證。對于心肺功能差，不能耐受手術、經(jīng)濟條件受限及不愿選擇手術患者，該術可作為首選。胸膜腔粘連術是通過胸腔內注入理化、生物等刺激劑，引起無菌性胸膜炎，使胸膜破口閉合治療氣胸，并具有預防氣胸復發(fā)作用。該術具有簡便易行、安全、不良反應小、療效確切、創(chuàng)傷小、易接受等優(yōu)點。常用的粘連劑類型有理化刺激劑、生物刺激劑、免疫刺激劑、促纖維蛋白生成劑及直接黏合劑等，臨床上常用理化刺激劑(如滑石粉、四環(huán)素、紅霉素、高滲糖等)作為胸腔粘連劑治療頑固性氣胸。目前，報道較多、效果良好、不良反應少的是應用紅霉素作為粘連劑，胸腔內注入治療頑固性氣胸。方文錦［6］報道應用紅霉素胸腔內注入治療難治性氣胸32例，成功率84.4%，其中1次治療成功率53.1%。自體血屬于人體生理性物質，胸腔內注射不良反應輕，且安全、可靠。1992年美國胸科雜志報道，采用自體血治療持續(xù)性氣胸25例，總有效率85%［7］。徐元峰等［8］應用負壓吸引下自體血胸腔內注射治療難治性氣胸18例，17例成功，成功率達94.4%。我們應用持續(xù)胸腔負壓吸引輔助，結合體位變換，自體血胸腔注射，同時加強營養(yǎng)、支持等綜合措施治療頑固性氣胸，與胸腔內注射紅霉素比較，前者治療1次成功率72.8%、總成功率96.7%，紅霉素組1次治療成功率53.7%、總成功率87.0%，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。術后隨訪2 a，治療組總復發(fā)率4.5%，對照組21.3%，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。不良反應方面，治療組胸痛發(fā)生率6.5%，且程度輕微;對照組輕微胸痛發(fā)生率44.4%，劇烈胸痛發(fā)生率20.4%，兩組比較有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。治療組發(fā)熱發(fā)生率2.2%，對照組16.7%，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);總不良反應發(fā)生率治療組8.7%，低于對照組的81.5%(P＜0.01)。因此，我們認為，負壓吸引輔助自體血胸腔注射治療頑固性氣胸療效確切、安全、不良反應少、復發(fā)率低。

自體血中含有凝血酶，可局部直接作用于纖維蛋白原使其轉變成纖維蛋白，使傷口血液凝固，亦能促進上皮細胞生長，加速傷口愈合。凝血酶能刺激胸膜間皮細胞產(chǎn)生細胞因子，使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，起粘連劑作用［8］。自體血漿中含有豐富的凝血因子、纖維蛋白原和纖維結合蛋白，具有高度黏稠性，可促進破裂口的黏著。有報道［9］認為，氣胸易復發(fā)是由于氣胸發(fā)生后胸膜反應性的滲出液中纖溶亢進，纖維蛋白難以形成，致胸膜不易粘連。目前認為，胸膜的纖維蛋白溶解性異常增高是導致胸膜粘連失敗的主要因素，胸膜腔內注入自體血，同時也起到快速補充纖維蛋白的作用，可加速胸膜破裂口的愈合［10］。持續(xù)負壓吸引，調整體位至患側肺完全或基本復張，使臟、壁兩層胸膜貼合在一起，胸膜破口關閉;注入的自體血與臟、壁兩層胸膜充分接觸，特別是與胸膜破口接觸起作用，加速破裂口的愈合，并使破裂口愈合更牢固，減少了氣胸復發(fā)。由于可能存在多處胸膜破口，故應變換體位，使自體血充分彌漫，尤其要采取頭低臀高位，使胸腔內自體血流至肺尖部。因肺大皰好發(fā)于肺尖部，肺大皰破裂系氣胸發(fā)生重要原因。采取該法治療頑固性氣胸時，對營養(yǎng)不良患者應加強營養(yǎng)、支持治療，注意補充氨基酸、蛋白及維生素等，有利于胸膜破口愈合，并減少氣胸復發(fā)。自體血注射前應用利多卡因麻醉胸膜，減少了自體血對胸膜刺激，進一步減少了不良反應發(fā)生。該法對懷疑胸腔感染的患者不能應用，因為血液是細菌的良好培養(yǎng)基，以防膿胸發(fā)生，操作前宜將胸腔引流物行細菌培養(yǎng)。此外，胸腔注射自體血操作時要嚴格無菌原則，防止感染。筆者認為，治療效果與血量呈正相關，但采血太多對患者不利，需根據(jù)患者狀況、氣胸發(fā)生情況及肺漏氣程度而定，體質量大、氣胸復發(fā)次數(shù)多、持續(xù)時間長者，注射血量宜稍多。臨床發(fā)現(xiàn)氣胸治愈后1個月內系氣胸復發(fā)的高發(fā)時段，故拔管后1個月內避免劇烈活動，特別是患側上肢的運動，以防氣胸復發(fā)。

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