吳隆延，金光輝

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院，江蘇蘇州215021;2吉林北華大學(xué)附屬醫(yī)院)

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥，肌陣攣的發(fā)生率為50% ～80%。2010年7～12月，我們觀察了右美托咪定與咪達(dá)唑侖預(yù)處理對(duì)依托咪酯誘導(dǎo)期肌陣攣的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期全麻手術(shù)者120例，男70例、女50例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除肝腎功能不全者，心、腦血管疾病患者，有癲癇、震顫麻痹、舞蹈病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑者及對(duì)此類(lèi)藥物過(guò)敏史者。將患者隨機(jī)分為D、M、C組，每組40例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食10 h，禁飲8 h，均未給予術(shù)前用藥;患者入室后建立靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸林格液10 mL/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前，D組靜脈持續(xù)泵入右美托咪定1μg/kg，輸注時(shí)間15 min;M組靜推咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，推注時(shí)間1 min;C組靜注同等劑量的0.9%氯化鈉溶液;然后每組均靜推依托咪酯0.3 mg/kg，推注時(shí)間1 min，觀察2min;每組靜推芬太尼3μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，3～5 min后經(jīng)口行明視氣管插管術(shù)。

1.3 效果觀察方法 記錄三組患者預(yù)給藥前(T0)、給依托咪酯前(T1)及給依托咪酯后1 min(T2)、2 min(T3)的 HR、MAP、SpO2;觀察并記錄靜注依托咪酯后2 min內(nèi)肌陣攣發(fā)生及分級(jí)情況。無(wú)肌陣攣發(fā)生為0級(jí)，輕、中、重度肌陣攣分別為1、2、3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 4統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組肌陣攣發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 三組患者肌陣攣發(fā)生情況比較(例)

2.2 不同時(shí)點(diǎn)三組HR、MAP、SpO2比較 見(jiàn)表2。

3 討論

依托咪酯引起肌陣攣的相關(guān)機(jī)制尚不清楚，肌陣攣不僅可使機(jī)體能量消耗增加、血鉀改變、眼內(nèi)壓升高以及術(shù)后肌肉困乏甚至肌痛等不良后果［1］，還可干擾連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)及SpO2的準(zhǔn)確性［2］。

臨床上，關(guān)于如何消除依托咪酯所致肌陣攣反應(yīng)的研究層出不窮［3，4］。咪達(dá)唑侖為新一代水溶性苯二氮艸卓類(lèi)藥物，其效力強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、遺忘及抗焦慮作用，為目前術(shù)前用藥的常用藥物。Huter等［5］報(bào)道以 0.015 mg/kg 的咪達(dá)唑侖預(yù)處理可使依托咪酯肌陣攣發(fā)生率明顯降低，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。有報(bào)道［6］術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥患者，其依托咪酯誘導(dǎo)中的肌陣攣的發(fā)生率為50%～80%，而使用鎮(zhèn)靜藥物可使發(fā)生率降至25%。由于咪達(dá)唑侖具有呼吸抑制作用，且隨血藥濃度的增加，呼吸抑制作用明顯;合用依托咪酯時(shí)此作用更明顯，常表現(xiàn)為呼吸頻率及潮氣量均降低;這些均與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果大致相同。

表2 不同時(shí)點(diǎn)三組HR、MAP、SpO2比較(±s)

表2 不同時(shí)點(diǎn)三組HR、MAP、SpO2比較(±s)

注:與 T0比較，*P ＜0.05;與 C 組比較，#P ＜0.05，與 M 組比較，△P ＜0.05

組別 n HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%)D組40 T0 78.1 ± 9.7 96.2 ±13.6 99.6 ±0.6 T1 60.5 ± 4.1*#△ 79.5 ± 6.4*#△ 99.1 ±0.8*#△T2 60.0 ± 3.1*#△ 74.8 ± 5.8*#△ 98.5 ±0.9*#△T3 59.6 ± 3.5*#△ 66.9 ± 5.4*#△ 96.1 ±1.2*#△M組 40 T0 81.7 ±12.0 94.7 ±14.0 99.7 ±0.6 T1 67.3 ± 6.2*# 85.0 ±10.3*# 98.9 ±0.9*#T2 72.8 ± 5.2*# 76.9 ± 7.0*# 97.4 ±1.0*#T3 76.6 ± 5.4*# 69.7 ± 5.1*# 95.1 ±1.4*#C組 40 T0 73.4 ± 4.3 96.4 ±12.7 99.4 ±0.7 T1 74.1 ± 3.8 95.7 ±15.1 99.6 ±0.6 T2 79.0 ± 3.6* 88.9 ±11.5* 98.4 ±0.9*T3 84.3 ± 3.1* 79.8 ±12.1* 97.0 ±1.3*

鹽酸右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，為美托咪定的活性異構(gòu)體，是咪唑類(lèi)衍生物，是高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑［7］，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應(yīng)和降低心率作用［8］。麻醉前靜脈注射該藥可明顯減弱喉鏡窺視和氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，并可減少麻醉藥物異丙酚和阿片類(lèi)藥物的使用量［9］。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先可引起短暫的血壓升高和心率降低，隨后因中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用使血壓降低和心率減慢［10］;與依托咪酯合用時(shí)可明顯抑制其引起的反射性心率增快，且可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，以抑制氣管插管所引起的系列心血管反應(yīng)，這與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。此外，右美托咪定對(duì)呼吸抑制作用輕微，主要表現(xiàn)在靜息分鐘通氣量的降低，可安全用于麻醉誘導(dǎo)及維持，本實(shí)驗(yàn)中右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組呼吸抑制作用輕，肌陣攣抑制作用強(qiáng)，較咪達(dá)唑侖更適合于預(yù)給藥以減少依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生。

總之，在維持氣道通暢的基礎(chǔ)上，右美托咪定與咪達(dá)唑侖預(yù)處理用于減少依托咪酯誘導(dǎo)期肌陣攣反應(yīng)都是安全有效的，與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定可為依托咪酯誘導(dǎo)期提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境。

［1］Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatment with sukentail reducesmyoclonus after etomidate［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(4):482-484.

［2］Van Keulen SG，Butron JH.Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation and analgesia［J］.Am JEmerg Med，2003，21(7):556-558.

［3］Hwang JY，Kim JH，Oh AY，et al.A comparison ofmidazolam with remifentanil for the prevention ofmyoclonicmovements following etomidate injection［J］.J Int Med Res，2008，36(1):17-22.

［4］張治明，李洪濤，曾賓，等.誘導(dǎo)前注射不同劑量維庫(kù)溴銨對(duì)依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的預(yù)防效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(3):255-256.

［5］Huter L，Schreiber T，Gugel M，et al.Low-dose intravenousmidazolam reduces etomidate-induced myoclonus:a prospective，randomized study in patients undergoing elective cardioversion［J］.Anesth Analg，2007，105(5):1298-1230.

［6］Doenicke AW，Roizen MF，Kugler J，et al.Reducingmyoclonus after etomidate［J］.Anesthesiology，1999，90(1):113-119.

［7］Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists［J］.Anaesthesia，1999，54(2):146-165.

［8］Schaffrath E，Kuhlen R，Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine［J］.Anaesthesist，2004，53(11):1111-1119.

［9］Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic reSpOnses to laryngoscopy and intubation:perioperative haemadynamics and anaesthetic requirements［J］.Drugs，2006，7(1):43-52.

［10］Particia FM，Kenneth P，Eric K，et al.Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy［J］.Neurosurg Anesthesiol，2004，16(1):20-25.