劉召國(guó)，胡契宇

（湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，湖南 懷化 418000）

依托咪酯是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)期藥，起效快，短效，對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，特別適用于有高血壓及冠心病老年手術(shù)患者[1]，亦可用于嚴(yán)重?cái)⊙Y、休克及創(chuàng)傷患者的全麻誘導(dǎo)，獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[2-3]；但依托咪酯在未用藥成年人全麻誘導(dǎo)期肌陣攣的發(fā)生率高。氫嗎啡酮作為一種阿片類藥物，目前國(guó)內(nèi)還未有用于預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的報(bào)道。本研究擬在依托咪酯全麻誘導(dǎo)前行氫嗎啡酮預(yù)處理，以舒芬太尼和0.9%氯化鈉溶液作對(duì)照，觀察氫嗎啡酮預(yù)處理對(duì)依托咪酯全麻誘導(dǎo)所致肌陣攣的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2018年12月?lián)衿谛腥槭中g(shù)的患者180 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60 歲，體質(zhì)量45～80 kg，其中女90例，男90例。采用分層隨機(jī)化均分為3組：氫嗎啡酮組（Ⅰ組）、舒芬太尼組（Ⅱ組）和0.9%氯化鈉溶液組（Ⅲ組），3 組年齡、體質(zhì)量、性別及ASA 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h以上，術(shù)前未使用任何藥物。本研究經(jīng)患者或家屬知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)精神疾病；合并心腦血管疾病；合并腎上腺皮質(zhì)功能不全；對(duì)氫嗎啡酮、舒芬太尼和依托咪酯有過敏史或禁忌證；術(shù)前24 h 使用麻醉藥、阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前使用ACEI 類降壓藥；有語(yǔ)言交流障礙；術(shù)前有嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂者。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、SPO2、心電圖。在上肢建立靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液。予患者鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，在1 min內(nèi)Ⅰ組靜脈注射氫嗎啡酮5 μg/kg和Ⅱ組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，均稀釋為5 mL，Ⅲ組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 mL，注射完成后觀察有無惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、頭暈、嗆咳及呼吸抑制等不良反應(yīng)。5 min后均在30 s內(nèi)靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，行面罩給氧，觀察有無肌陣攣的發(fā)生和嚴(yán)重程度。2 min 后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，Ⅰ組和Ⅱ組予舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅲ組予舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg，待肌肉充分松弛后行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3 組注射氫嗎啡酮與舒芬太尼及0.9%氯化鈉溶液后有無惡心嘔吐、嗆咳、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)。觀察并記錄注射依托咪酯2 min 內(nèi)肌陣攣的發(fā)生例數(shù)和嚴(yán)重程度（對(duì)依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣按Doenick 等[4]的分級(jí)方法：0 級(jí)，無肌陣攣發(fā)生；1 級(jí)，輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如一個(gè)手指或肩膀的運(yùn)動(dòng)；2級(jí)，中度肌陣攣，2 塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)，如臉或腿；3 級(jí)，重度肌痙攣，2 塊或者更多肌肉的強(qiáng)烈的攣縮，如機(jī)體的快速外展）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組肌陣攣發(fā)生率顯著低于Ⅲ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Ⅰ組和Ⅱ組比較肌陣攣的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。3組患者預(yù)處理期間未發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，Ⅰ組有4例訴頭暈，Ⅱ組有5例訴頭暈。

表2 3組患者發(fā)生肌陣攣情況比較Table 2 Comparison of the occurrence of myoclonus among the three groups

3 討論

在全麻誘導(dǎo)期靜脈注射依托咪酯常發(fā)生肌陣攣，Doenick 等[4]報(bào)道，誘導(dǎo)期期間肌陣攣的發(fā)生率高達(dá)50%～80%，與本研究結(jié)果相似。發(fā)生肌陣攣會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加，引起血鉀升高及術(shù)后肌肉酸痛等不適，給患者帶來不良影響和增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的機(jī)制尚未明確，可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放，與大腦皮質(zhì)抑制、皮層下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制等有關(guān)[5]。

臨床上預(yù)防依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣的藥物有阿片類藥物、非去極化肌松藥、苯二氮類藥物、利多卡因、硫酸鎂和右美托咪定等[6]。目前有研究分析[7]，預(yù)注射阿片類藥物可以降低依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣發(fā)生率，以舒芬太尼的效果最佳；但舒芬太尼隨著劑量加大，對(duì)依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的效果越好，出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)越多。汪惠等[8]報(bào)道，全麻前預(yù)先給予0.1μg/kg 舒芬太尼可降低依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率，且安全有效。

氫嗎啡酮是一種純阿片類受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)U受體起鎮(zhèn)痛作用，起效快，代謝產(chǎn)物無活性，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[9]。靜脈注射后5 min 起效，20 min 后達(dá)到血藥高峰。目前研究發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮起效后血藥濃度穩(wěn)定，停止給藥后血藥濃度很快降低；氫嗎啡酮通過血腦屏障的消除半衰期遠(yuǎn)短于嗎啡，與嗎啡相比，呼吸抑制發(fā)生率較低[10]。

本研究按氫嗎啡酮臨床靜脈注射的低劑量作為預(yù)處理量，以小劑量的舒芬太尼和0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)照，結(jié)果氫嗎啡酮組和舒芬太尼組降低依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的發(fā)生率遠(yuǎn)低于0.9%氯化鈉溶液組，氫嗎啡酮組低于舒芬太尼組，說明氫嗎啡酮可較好抑制依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣。氫嗎啡酮抑制肌陣攣的機(jī)制推測(cè)可能與舒芬太尼等主要激活U 受體的阿片類藥物相同，但阿片類藥物抑制肌陣攣的機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步對(duì)阿片類藥物及阿片類受體進(jìn)行研究。阿片類藥物抑制肌陣攣的機(jī)制可能原因?yàn)榘⑵愃幬镒饔糜谥袠猩窠?jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對(duì)異化區(qū)的抑制作用加強(qiáng)，促使紋狀體的多巴胺含量增加或紋狀體內(nèi)多巴胺受體被阻斷，多巴胺含量相對(duì)增加，使得多巴胺與乙酰膽堿的含量失衡，減弱肌陣攣的發(fā)生程度[11]。本研究中氫嗎啡酮組患者無呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，說明5 μg/kg氫嗎啡酮預(yù)處理依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的方法安全有效。

綜上所述，預(yù)注射氫嗎啡酮5 μg/kg能明顯降低依托咪酯在全麻誘導(dǎo)期所致肌陣攣的發(fā)生率，且安全有效，但不同劑量氫嗎啡酮對(duì)依托咪酯所致肌陣攣的影響及其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。